بانك اطلاعات بيماريها

پزشكان دندانپزشكان و..

داروخانه ها

بيمارستانها

درمانگاه ها

پاراكلنيك

تجهيزات پزشكي

پزشكان مقيم خارج

مقالات

Case Report

محاسبه طول عمر

گياهان دارويي

تغذيه و رژيم درماني

قد و  وزن  نرمال

واكسيناسيون

طب ورزشي و دوپينگ

بيماري هاي روز

قوانين و تعرفه هاي پزشكي

گالري عكس واطلسها

آمار حياتي وشاخصهاي بهداشتي  ايران

كنگره هاي جهاني پزشكي

همايشهاي پزشكي ايران

نمايشگاههاي پزشكي

بازآموزي

بيمه هاي درماني

سايتهاي پزشكي

نرم افزارهاي پزشكي

دانشگاههاي علوم پزشكي

انجمنهاي علمي پزشكي

روش پيگيري بيماريها

 
 گزارش يك مورد سندرم آپرت 

  گزارش يك مورد سندرم آپرت

مريم نخشب (M.D.) * فريدون مجتهدزاده (M.D.) ** فاطمه پورفاطمي (M.D.) ***

* متخصص كودكان و نوزادان، استاديار دانشگاه علوم پزشكي مازندران ** متخصص كودكان و نوزادان، فوق تخصص بيماريهاي ژنتيك كودكان، استاديار دانشگاه علوم پزشكي مازندران *** متخصص كودكان و نوزادان

 

كرانيوسين استوزيس(Cranyosynostosis)عبارت است از بسته‌شدن زودرس يك‌ياچندسوتورجمجمه كه قبل يا بلافاصله بعد از تولد اتفاق مي‌افتد و باعث مهار رشد استخوان‌هايي از جمجمه كه مجاور اين سوتور مي‌باشند مي‌گردد. بنابراين قطر جمجمه در اين جهت كوچك‌مي‌شودولي‌رشدجمجمه به طور جبراني در ساير جهات از طريق سوتورهاي باز و فونتانل‌ها ادامه مي‌يابد كه منجر به اشكال غير معمول جمجمه مي‌گردد(1).

كرانيوسين استوزيس به دو صورت اوليه و ثانويه به وجود مي‌آيد(2،1). در نوع اوليه بسته شدن سوتورها به صورت مادرزادي بوده و به علت ناهنجاري‌هاي جمجمه ايجاد مي‌شود ولي نوع ثانويه به علت نارسايي رشد مغز ايجاد مي‌گردد و علل مختلفي دارد مانند ميكروسفالي، اختلالات متابوليك (ازجمله هيپوفسفاتزي يا هيپوكالسمي ايديوپاتيك،ريكتز،هيپرتيروييدي،موكوپلي ساكاريدوز، و تالاسمي(1). خواباندن مداوم شيرخوار به يك سمت باعث مي‌شود كه رشد استخوان‌هاي جمجمه به طور طبيعي انجام نگيرد و فاصله آنها كم شده و به بسته شدن زودرس سوتورهاي جمجمه منجرگردد.(2،1). شيوع كرانيوسين استوزيس اوليه 1 در هر2000 نفرمي‌باشد و اكثريت مبتلايان مذكر هستند. بسته شدن سوتورهاي جمجمه اگر فقط در يك سوتور باشد به تنهايي باعث عقب ماندگي ذهني يا افزايش فشار داخل مغز يا اختلالات عصبي ديگر نمي‌شود(3).

در مواردي كه چندين سوتور با هم بسته شده باشند خطر فشار داخل مغزي (RICP) ، فلج‌هاي عصبي، كوري، ناشنوايي، عقب ماندگي ذهني، هيدروسفالي، آترزي كوان، و اختلال در تكلم وجود دارد(3).

شايعترين فرم كرانيوسين استوزيس، اسكافوسفالي يا بسته شدن زودرس سوتورساژيتال يا دوليكوسفال يا سر دراز است. دومين فرم شايع، بسته شدن سوتور كورونال است كه در نوع دوطرفه منجر به براكي‌سفالي مي‌شود و در نوع يك‌طرفه به Plagiocephaly قدامي مشهور است.

بسته شدن يك‌طرفة سوتور لابئوييدPlagiocephaly خلفي بوده و بسته شدن زودرس سوتورهاي كورونال و لابئوييد را آكروسفالي (Acrocephaly) مي‌گويند(3).

مجموع سندرم‌هايي كه در آنها دو نوع ناهنجاري مشترك به صورت: 1)ناهنجاري جمجمه به صورت آكروسفالي، و 2) ناهنجاري در انگشتان دست يا پا يا هر دو صورت چسبندگي انگشتان به درجات مختلف وجود دارد، به نام سندرم‌هاي آكروسفالي سين داكتيلي (Acrocephalosyndactyly) مي‌باشند(2). سه‌نوع سندرم از اين دسته بيماري‌ها شناخته شده است (4،2): الف) سندرم آپرت كه تيپ I از دسته سندرم‌هاي Acrocephalosyndactyly مي‌باشد. شيوع آن 1 در 000/160 تولد است. در سال 1906 آقاي آپرت اين سندرم را به صورت آكروسفالي و سين‌داكتيلي در پاها و دست‌ها به صورت به هم چسبيدگي انگشتان شبيه چنگال به همراه شست آزاد(شبيه دست ما) تعريف كرد.

در سال 1960 آقاي Blank 54 بيمار را در ايتاليا با اين مشخصات معرفي كرد. ازآنجا كه موارد مرده‌زايي و مرگ‌ومير زودرس شايع است، با شيوع بسيار كمتري در جمعيت عادي ديده مي‌شود. توارث به صورت اتوزمال غالب دارد ولي اكثراً به صورت اسپوراديك (New mutation) بروز مي‌كند(5،3،1). مهمترين علايم باليني اين سندرم به شرح زير مي‌باشد: عقب‌افتادگي ذهني در اين بيماران وجود دارد و مواردي بدون عقب‌افتادگي ذهني نيز گزارش شده است. جمجمه دچار كرانيوسين استوزيس مي‌باشد و شكل جمجمه به صورت آكروسفال و توري براكي سفالي در مي‌آيد. سوتورهاي مختلف جمجمه به خصوص سوتورهاي لامبدوييد و كورونال و گاه ساژيتال زودتر از موعد بسته مي‌شوند.استخوان پيشاني‌بلند و مشخص‌و صاف‌مي‌باشد. بخش مياني صورت رشد نيافته و فرو رفته است و لذا استخوان فك تحتاني برجسته شده و به علت صاف شدن استخوان پيشاني و پشت سري، جمجمه نيز تغيير شكل داده و به صورت آكروسفال درمي‌آيد(6،1). پل بيني كوچك و چشم‌ها هيپرتلوريك و برآمده (Proptosis) هستند(2). در انگشتان دست و پا چسبندگي وجود دارد، انگشتان دست كوچك و كوتاه و انگشتان 2 تا 4 به هم چــسـبـيـده و بـه صــورت دسـتــكـش درمـي‌آيــد.
(Base-ball glove)(7،3،1). انگشتان شست كلفت و كوتاه بوده ولي آزاد است، انگشتان پا بزرگتر از معمول، چشم‌ها برآمده (Proptosis)،و خط‌چشم‌هابه صورت Antemongoloid مي‌باشد. شكاف كام نيز از علايم باليني ديگر اين سندرم است (8،5،3). چسبندگي استخواني در مهره‌هاي گردني به خصوص در C5-C6 دربعضي موارداين سندرم وجود دارد(9)
.

ب) در سال 1933 آقاي Vogt بيماراني را گزارش نمود كه ناهنجاري‌هاي دست و پا، شبيه سندرم آپرت داشته و علايمي از سندرم Crozoun نيز در آنها ديده مي‌شد. درسال1969 آقايMckusik اين دسته از بيماران را تيپ II آكروسفالوسينداكتيلي طبقه بندي نمود (10). اين بيماران علاوه بر چسبندگي انگشتان در دست و پا علايم باليني زير را نيزدارند: چسبندگي مهره‌هاي‌گردني به خصوص در C2-C3 ، پيشاني برآمده، هيپرتلوريسم (فاصله چشم‌ها بيشتر از حد معمول)، چشم‌هاي برآمده، و فك تحتاني كوچكتر ازمعمول(1).

ج) تيپ‌سوم‌اين‌بيماران‌كه‌بنامChotzen Syndrome يا Saethre- Chotzen ناميده مي‌شود(11) داراي علايم باليني به شرح زيراست: فك تحتاني كوچكتر از معمول، صورت غير قرينه،گوش‌ها برآمده، Craniosynostosis‌ خفيف، عقب ماندگي ذهني (گاهي)، چسبندگي انگشتان دست به‌خصوص در انگشتان دوم و چهارم وجود دارد و اين چسبندگي اغلب پوستي مي‌باشد و شامل استخوان نيست(12،11).

Brueton و همكاران در سال 1992 با انجام مطالعات ژنتيكي به اين نتيجه رسيدند كه ژن مسؤول اين سندرم در ناحيه انتهايي بازوي كوتاه كروموزوم 7 قرار دارد. وراثت در اين سندرم به صورت اتوزومال و غالب مي‌باشد (13،11).

د) تيپ چهارم اين بيماران سندرم PFEIFFER است. علايم‌باليني اين بيماران عبارت‌است ازآكروسفالي خفيف، پيوستگي انگشتان (نه به صورت كامل)، انگشت شست پهن شده و انگشتان پا بزرگتر از معمول هستند، پيشاني برجسته، فاصله چشم‌ها بيشتر از معمول (Hypertelorism) ، پل بيني مسطح، و كرانيوسين استوزيس (14).

علاوه بر تيپ‌هاي مختلف بيماران كه در بالا ذكر شد، دسته‌اي از بيماران وجود دارند كه علاوه بر آكروسفالي و سينداكتيلي ناهنجاري Polydactyly (انگشت اضافي در دست يا پا) را نيز دارا هستند. از جمله سندرم‌هايي كه در اين دسته قرار مي‌گيرند Carpenter مي‌باشد كه وراثت آن به صورت اتوزومال و مغلوب است (15).

در مورد درمان كرانيوسين استوزيس در دوران شيرخوارگي اتفاق‌نظر وجود ندارد. برخي ترميم جراحي زودهنگام در ماه اول زندگي و ديگران پس از رشد كامل صورت را توصيه مي‌كنند. به هر حال در صورت وجود عوارضي مانند افزايش فشار داخل مغزي و يا صدمات قرنيه در اثر پروپتوزيس اغلب درمان زودرس توصيه‌مي‌شود. درموردسندرم‌هاي باكرانيوسين‌استوزيس شديد يا متوسط مانند سندرم آپرت يا كروزون بازسازي كامل صورت بين 7 تا 14 سالگي انجام مي‌شود، ولي علي‌رغم اين تأخير و درمان جراحي مفصل، پيش‌آگهي جراحي چندان رضايت بخش نيست (1).

ما در اين گزارش به معرفي يك سندرم آپرت با
توجه به نادر بودن آن اقدام مي‌كنيم، به آن اميد كه در جهت روند تشخيص بيماري‌ها و سندرم‌هاي نوزادن

مؤثر باشد.

 

شرح حال بيمار

بيمار نوزادي است دختر كه با زايمان طبيعي (40 هفته‌اي) و با آپگار 5-7 در دقايق 1-5 متولد شده است. وزن نوزاد هنگام تولد 3450 گرم، قد: 45 سانتيمتر، و دور سر: 34 سانتيمتر بوده است. نوزاد فرزند اول خانواده است. مادر سابقه يك مورد سقط را در يك سال پيش داشته است. مادر 21 ساله و پدر 29 ساله و هيچ‌گونه نسبت فاميلي با هم ندارند. هيچ‌گونه بيماري فاميليال در خانواده پدر و مادر گزارش نشده است. در طي دوران بارداري، مادر هيچ عارضه‌اي نداشته و نيز دارويي مصرف نكرده است.

نوزاد به علت بي‌حالي و آنومالي‌هاي ظاهري در بخش نوزادان بستري گرديد. در معاينه فيزيكي حال عمومي خوبي نداشته و دچار تنگي نفس (Respiratory distress) مختصري بوده و سيانوز نداشته است، ترشح سفيد رنگ و كف‌آلودي در دهان داشته است و علايم حياتي به شرح زير بوده‌اند:

PR=130/min ، RR=60/min ، و T=37.1 .

جمجمه ظاهراً نامتقارن و به صورت براكي‌سفالي (Brachycephaly) و آكروسفالي (Acrocephaly) بوده است. آثاري از هماتوم در سطح جمجمه مشاهده نشد. فونتانل قدامي 5/4×3 و خلفي 5×5/3 و بدون برآمدگي يا سفتي بوده است. سوتور ساژيتال باز، سوتور كورونال در يك سوم ابتدايي بازوسوتورلامبدوييد فقط در يك سوم ابتدايي فوقاني باز به نظر مي‌رسد. پيشاني برآمده، پل بيني فرورفته و در چشم شيار پلكي به سمت پايين تمايل داشته است(Antemongoloid). پتوز پلكي وجود داشته و صورت در ناحيه مياني فرورفته بود (Mid-face depression). گوش‌ها پايين‌تر از معمول قرار داشته (Low set ears) و كاملاً بزرگ و برآمده (Prominent) بودند (تصوير شمارة 1). سقف دهان بلندتر از معمول (High arch) بوده ولي شكاف كام يا لب نداشته است. گردن و قفسه سينه نرمال به نظر مي‌رسد. سمع قلب نرمال و در سمع ريه خشونت صداهاي ريوي به گوش مي‌رسيد. شكم كمي متسع به نظر مي‌رسد و كبد و طحال و يا توده غير طبيعي در شكم لمس نشد. دستگاه تناسلي ظاهراً دخترانه و كاملاً طبيعي بوده است. دررفتگي مادرزادي مفصل ران
(
C.D.H.) نداشته، اندازه اندام‌ها طبيعي بوده و در دست‌ها چسبندگي انگشتان (Syndactyly) وجود داشته كه مربوط به بافت نرم بوده و انگشت دوم تا پنجم داراي يك ناخن سراسري براي هر 4 انگشت بوده است (Baseball glove)
. انگشت شست از ساير انگشتان جدا بوده و شكل و اندازه آن طبيعي بوده است. در پاها نيز چسبندگي انگشتان در هر دو پا وجود داشته كه به نظر مي‌رسيدفقط مربوط‌به بافت‌نرم باشد

آزمايشات پاراكلينيك

C.B.C ، آزمايش كامل ادرار و اندازه‌گيري پلاكت انجام شد كه همگي طبيعي گزارش گرديد. در CT اسكن مغز، جمجمه غيرطبيعي (Brachycephaly) همراه با نواحي هيپودنس در پارانشيم مغز كه احتمالاً به علت ايسكمي پارانشيم مغز بوده است، گزارش شد. نتيجه راديوگرافي جمجمه (رخ و نيم‌رخ) به شرح زير گزارش گرديد: سوتور كورنال فقط در ناحيه فوقاني باز بوده و سوتور لامبدوييد فقط در انتهاي مياني و لترال باز است. هر دوي اين سوتورها در نواحي كه باز هستند عرض‌ كمي دارند. علايم كرانيوسين استوزيس در سوتورهاي كورونال و لامبدوييد مطرح است (آكروسفالي). فونتانل‌ها بازهستند. استخوان‌هاي صورت به شكل Mid face depression هستند. در راديوگرافي رخ اندام‌ها، علايم سينداكتيلي به صورت چسبندگي انگشتان دست‌ها و پاها ديده شد. آژنزي و كوچكي تعدادي از بندهاي مياني و انتهايي انگشتان دست‌ها مشاهده شد. در پاها هر چند كه استخوان‌هاي پاها كوتاه هستند ولي به تعداد كافي تشكيل شده‌اند. راديوگرافي سينه طبيعي گزارش شد. بيمار L.P. گرديد و مايع نخاع مورد آزمايش قرار گرفت كه طبيعي گزارش شد. براي بيمار لوله بيني- معدي گذاشته شد كه در هر دو طرف سوراخ بيني به سختي رد شد و وارد معده گرديد. ترشحات قهوه‌اي رنگي از لوله معدي خارج شد و شستشوي معده انجام گرديد. براي بيمار اكسيژن گذاشته شد. مايعات و آنتي بيوتيك به طريق داخل وريدي داده شد. نوزاد به مدت 4 روز در بيمارستان بستري بوده است كه در اين مدت حال عمومي بيمار چندان رضايت بخش نبوده و روز چهارم والدين بيمار با رضايت شخصي نوزاد را از بيمارستان مرخص نمودند. بيمار در همان روز در منزل فوت نمود.

 

بحث

در بيمار مورد بحث وجود آنومالي ظاهري به همراه شكل جمجمه ناهنجار و نامتقارن وجود كرانيوسين استوزيس و سندرم‌هاي همراه را مطرح مي‌كرده است. در معاينه باليني بسته بودن سوتورهاي كورونال و لامبدوييد،كرانيوسين استوزيس اوليه رامطرح مي‌كند(3)كه‌در بررسي راديولوژيك تأييد شده و از انواع آكروسفالي بـراكي‌ سفالـي بـوده است. وجـود سينـداكتيلـي شـديـد (چسبندگي انگشتان) در دست‌ها و پاها انواع سندرم‌هاي آكروسفالوسينداكتيلي را مطرح مي‌كند(3) كه از ميان اين‌ها، سندرم آپرت با علايم باليني و راديوگرافيك بيمار تـطابـق دارد. قيـافه ناهنجـار شامل پيشاني برآمده و بلند، پـل بينـي فـرورفتـه، تمايـل شيـار پلكي به سمت پاييـن (Antemongoloid)، فرورفتگي ناحيه مياني صورت، گوش‌هاي پايين و بزرگ و مشخص و كام بلند (High archecl palate) بـا ايـن سنـدرم مطـابقـت داشتـه است (4،2،1). در بيمار مورد بحث شكاف كام وجود نداشت. لوله بيني- معدي به سختي عبور كرد كه مي‌تواند نشانگر تنگي كوانال باشد(2،1) ولي آترزي كوان نداشته است.

در اندام‌ها سينداكتيلي شديد مربوط به بافت نرم وجـود داشتـه است ‌كـه ايـن مـوضـوع در بـررسـي راديوگرافيك تأييد شد. اين سينداكتيلي، انگشتان 2 و 4 دســت را بــه هـم چـسـبـانـيـده و فـرم دسـتـكـش
(Baseball glove) به آن داده است كه از مشخصات سندرم آپرت مي‌باشد. بنابراين در مورد اين بيمار بهترين تشخيــص بـالـينــي و پــاراكليـنـيــك، سنــدرم آپرت مي‌باشد(4،2،1).

سابقه فاميلي اين سندرم در پدر يا مادر بيمار وجود ندارد و به نظر مي‌رسد توارث اين سندرم در اين بيمار يك مورد موتاسيون جديد باشد. در تشخيص افتراقي اين‌سندرم انواع ديگر سندرم‌هاي آكروسفالوسينداكتيلي مطرح مي‌شود كه تيپ II اين سندرم (سندرم Vogt)، با توجه به عدم وجود علايم باليني سندرم كروزون (بسته شدن زودرس تمامي سوتورهاي جمجمه، بيني نوك‌دار شكل طوطي، كوچكي لب بالا، بيرون افتادگي لب پايين، آترزي كانال شنوايي و اين كه در سندرم Vogt سينـداكتيـلي برخـلاف آپرت درجات خفيفتري دارد)
(10،1)، كمتـر مطـرح مي‌شـود. تيپ III آكروسفـالي سين‌داكتيلي يا سندرم Chot zen نيز در اين بيمار كمتر مطرح مي‌شود، زيرا در اين تيپ آكروسفالي خفيفتر بوده وچسبندگي انگشتان به صورت دستكش Baseball مانند سندرم آپرت ديده نمي‌شود(11). همچنين در سندرم PFEIFER پهن بودن انگشت شست از مشخصات تشخيص ظاهري جهت افتراق انواع اين سندرم است كه در اين بيمار وجود نداشت(14). سندرم Carpenter نيز با توجه به عدم وجود پلي داكتيلي و شكل خاص جمجمه(Clover leaf برگ شبدر Trigono Cephaly) در اين بيمار مطرح نمي‌شود(15)
.

با توجه به علايم باليني مورد بحث و گزارش راديوگرافي‌هاي انجام شده، كليه علايم با سندرم آپرت مطابقت دارد.

 

فهرست منابع

1.      Memillan J. A, De Angelis C. D, Feigin R. D, Warshaw J. B. Oskis Pediatrics. Principles and Practice. Third ed. Lippicott Williams and Wilkins, 1999: 396-397, 2235.

2.      Forfar J, Arnell. Textbook of Pediatrics. Third ed. Vol. 2. Churchill Livongstone,  : 1587.

3.      Netter. F. H. The ciba collection of medical illustrations. Vol. 1 Nervous system. Part II. Ciba 1986: 3.

4.      Mckusick. V. A. Mendelian inheritene in man, A catalog of human Genes and Genetic disorders. Eleventh ed. The Johns Hopkins University Press, Vol 1: 1994: 19-21.

5.      Cordero et al. Birth prevalence study of the Apert syndrome. Am. J. Med. Genet. 1992; 42: 655-659.

6.      Czeizel A.E, Cand Sasanzky E Birth prevalence study of Apert syndrome. Am. J. Med. Genet. 1993; 45: 392.

7.      Sidhu, S.S, Deshmukh R. Recessive inheritance of apparent Apert syndrome with polysyndactyly? Am. J. Med. Genet. 1988; 31: 179-180.

8.      Baraitser M, Robin Winter R. A color atlas of clinical genetic. 2nd ed. Wolfe medical publication Ltd, 1988.

9.      Kreiborg A, et al. Cervical spine in the Apert syndrome. Am. J. Med. Genet. 1992; 43: 704-708.

10.   Lewanda A.F, et al. Genetic heterogenity among Craniosynostosis syndromes: mapping saethre- Chotzen syndrom locus between D7S513 and D7S516, and exclusion of Jackson- Weiss and Crouzon Syndrome. Am. J. Med. Genet. 1994; 19: 115-119.

11.   Brueton L.A, et al. The mapping of a gene for Cranyosynostosis evidence for linkage of the saethre Chotzen syndrome to distal chromosome 7p. J. Med. Genet. 1992; 29: 681- 685.

12.   Niemann-Seyde S.C, Eber S, Wandzoll B. Saethre-Chotzen syndrome (ACSIII) in four generations. Clin. Genet. 1991; 40: 271-276.

13.   Reid C.S, et al. Saethre-Chotzen syndrome with familial translocation at chromosome. 7p22. Am. J. Med. Genet. 1993; 43: 637-639.

14.   Cohen M.M, Jr. Pfeiffer syndrome update, Clinical Subtypes, and guidelines for differential diagnosis. Am. J. Med. Genet. 1993; 45: 300-307.

15.   Harper S. Peter. Practical genetic counseling. Fourth ed. Bulter Worth- Heinemann LTd, 1994; 215.


 



 

 

 

عضویت رایگان در خبرنامه پزشکی Nedstat Basic - Free web site statistics ارتباط با مدیر سایت  

     Copyright © 2000-2010 irteb All right reserved