بانك اطلاعات بيماريها

پزشكان دندانپزشكان و..

داروخانه ها

بيمارستانها

درمانگاه ها

پاراكلنيك

تجهيزات پزشكي

پزشكان مقيم خارج

مقالات

Case Report

محاسبه طول عمر

گياهان دارويي

تغذيه و رژيم درماني

قد و  وزن  نرمال

واكسيناسيون

طب ورزشي و دوپينگ

بيماري هاي روز

قوانين و تعرفه هاي پزشكي

گالري عكس واطلسها

آمار حياتي وشاخصهاي بهداشتي  ايران

كنگره هاي جهاني پزشكي

همايشهاي پزشكي ايران

نمايشگاههاي پزشكي

بازآموزي

بيمه هاي درماني

سايتهاي پزشكي

نرم افزارهاي پزشكي

دانشگاههاي علوم پزشكي

انجمنهاي علمي پزشكي

روش پيگيري بيماريها

 
 گزارش يك مورد سل جلدي با تظاهر باليني Tinea incognito  

  گزارش يك مورد سل جلدي با تظاهر باليني Tinea incognito

دكتر سيما رسائي1 ، دكتر حسين كاووسي2

1-استاديارپوست، 2- دستيارپوست؛ دانشكده علوم پزشكي اهواز

معرفي بيمار

بيمار مردي 40 ساله، متأهل، ساكن شوشتر، سيگاري با ضايعات متعدد پوستي در قسمتهاي مختلف بدن كه از 8 ماه قبل شروع شده بود، به درمانگاه پوست بيمارستان امام خميني اهواز مراجعه نموده بود. شروع ضايعات از ناحيه قدامي قفسه سينه بوده و بدنبال آن ضايعات مشابهي روي هر دو ساعد، انگشتان دست، قسمت قدامي ران و صورت ايجاد گرديده بود. ضايعات هيچگونه درد يا خارشي نداشتند. وي سابقه بيماري خاصي را ذكر نمي‌كرد اما سابقه ضايعات پوستي مشابهي را 15 سال قبل روي صورت خود ذكر مي‌كردكه بدنبال بهبودي الوپسي اسكاري ايجاد نموده . خواهر بيمار مبتلا به سل ريوي در 4 سال قبل بوده است. وي قبل از مراجعه به درمانگاه تحت درمان با استروئيد موضعي و گريزوفولوين بمدت يكماه قرار گرفته بود. بيمار هنگام مراجعه از سرفه همراه با خلط شاكي بود اما خلط خوني، تعريق شبانه و كاهش وزن را ذكر نمي‌كرد.

در معاينه پوست بيمار، پلاكهاي حلقوي قرمز مايل به قهوه‌اي به ابعاد50-30 ميلي‌متر، متعدد، سفت باحاشيه فعال همراه با پوسچولهايي پراكنده در سطح ضايعه و ريزش موي ضايعات مشاهده گرديد . ضايعات در قدام قفسه سينه، سطوح فلكسور هر دو ساعد (تصوير شماره 1) و قدام ران راست، صورت و پشت انگشتان دست وجود داشت. معاينه ساير قسمتها، مخاط و ناخنها طبيعي بود.

در يافته‌هاي آزمايشگاهي بيمار اسميروكشت خلط و ضايعات‌پوستي از نظر باكتري و باسيل اسيدفست منفي بود. راديوگرافي سينه نرمال، سديمان 55 و تست توبركولين 15 ميلي‌متر قطرداشت وساير يافته‌هاي آزمايشگاهي طبيعي بود.

از بيمار به فاصله 3 ماه، سه بيوپسي بعمل آمد كه يافته‌هاي آسيب‌شناسي شامل افزايش ضخامت لايه شاخي، پاراكراتوز موضعي، ضخيم شدن اپيدرم، ارتشاح شديد سلولهاي التهابي مزمن و سلولهاي ژانت در اطراف ضمائم پوستي بود كه در برخي نواحي اين سلولها، فوليكول مو را مورد تهاجم قرار داده بودند(تصاوير 2 و 3). بررسي از نظر وجود ميسليوم و باسيل اسيدفست در نمونه‌هاي بيوپسي و اسمير مستقيم منفي بود.

ابتدا بيمار با تشخيص Tinea incognito و فوليكوليت عمقي مزمن تحت درمان با سفالكسين 4 گرم روزانه بمدت 2 هفته قرار گرفت. بعلت عدم پاسخ با وجود دريافت قبلي گريز وفولوين بمدت 1 ماه ،‌تحت درمان با تربينافين 200 ميلي‌گرم روزانه بمدت2 هفته قرارگرفت كه مجدداً بهبودي‌ درضايعات پوستي‌حاصل نشد. بالاخره باتوجه به شرح حال (سابقه فاميلي مثبت سل ريوي درخواهربيمار)، تست توبركولين‌مثبت، سديمان بالا، و يافته‌هاي پاتولوژيكي (وجود سلولهاي ژانت و ارتشاح شديد سلولهاي التهابي اطراف ‌ضمائم‌ پوست) تشخيص‌سل‌پوستي نوع لوپوس ولگاريس‌مطرح‌گرديد. بيمارتحت درمان رژيم چهار دارويي‌ايزونيازيد، ريفامپيسين،‌ اتامبوتول و پيرازيناميد بمدت 7 ماه قرارگرفت، پس‌از دو‌هفته‌التهاب و تشكيل پوسچولهاي‌جديد رو به‌بهبودي‌ رفت. باادامه‌درمان بهبودي‌قابل‌توجه درضايعات پوستي‌مشاهده‌گرديد بطوريكه باپايان‌دوره‌آن بهبودي‌كامل‌با بجاماندن‌مختصر پيگمانتاسيون و رشد مجدد موها حاصل‌گرديد(تصويرشماره 4).

 بحث

سل پوستي  درصد كمي از تمام موارد سل خارج ريوي را كه خود 10 درصد كل موارد سل است را شامل مي‌شود(1). درحال حاضر سل پوستي بخوبي دسته‌بندي نشده است. بطور كلي سل پوستي را به دو گروه عمده تقسيم مي‌نمايند: گروه اول سل پوستي با تهاجم حقيقي باسيل به پوست و گروه دوم توبركوليدها يا واكنش افزايش حساسيت همراه با كانون اوليه در جاي ديگر مي‌باشد.

شايعترين فرم سال جلدي بسته به منطقه جغرافيايي متفاوت است. اكثر محققين معتقدند كه لوپوس ولگاريس شايعترين شكل باليني سل پوستي است(2). در گزارشي سل زگيلي(3) و در مطالعه ديگر اسكلروفولودرما شايعترين فرم(4) بوده است. لوپوس ولگاريس اكثراً بصورت پلاك، فرم تخريبي، گل كلمي، شبه توموروپاپولوندولر ديده مي‌شود. زنان 2 تا 3 برابر مردان مبتلا مي‌شوند(5). آب و هواي سرد و مرطوب در ايجاد آن موثر است(1).

تشخيص سل پوستي بر اساس شك باليني قوي و ارتباط آن با يافته‌هاي آسيب‌شناسي و كشت مثبت از ضايعات پوستي است. جستجو براي يافتن كانون اوليه احتمالي عفونت سلي نواحي ديگر بايد اعمال گردد. در حال حاضر با استفاده از تكنيك  PCR مي‌توان DNA مايكوباكتريوم را تعيين و سل پوستي را به سرعت تشخيص داد(6). بايد توجه داشت كه در كشورهاي در حال توسعه با توجه به فراواني موارد سل پوستي و دركشورهاي پيشرفته بعلت اپيدمي‌هاي ناشي از ايدز و درمانهاي تضعيف‌كننده ايمني، اشكال باليني غيرمعمول سل پوستي گزارش مي‌گردند(7). گاهي به شكل سينوس مزمن روي گره لنفاوي و زخم‌هاي مزمن است(8). يك مورد بصورت سلوليت در فرد مبتلا به لوپوس سيستميك تحت درمان با داروهاي سيتوتوكسيك(9) و موردي به شكل ضايعات پيگمانته  متعدد در بيمار مبتلا به سل ريوي(10) گزارش شده است. مواردي نيز بصورت ضايعات حلقوي روي صورت(11) و نيز يك مورد با patch هاي اريتماتووتلانژيكتاتيك و پاپولهاي گروهي پس از واكسن BCG گزارش گرديده است(12). بيمار مورد مطالعه ما با پلاكهاي وسيع و متعدد با شباهت به Tinea incognito مراجعه نموده بود كه تا بحال سل جلدي با اين تابلوي باليني گزارش نگرديده است. بعلاوه وي ضايعات متعددي داشت در حالي كه در لوپوس ولگاريس اغلب ضايعات منفرد مي‌باشد و فقط در افراد با ضعف سيستم ايمني انتظار مي‌رود كه ضايعات متعدد باشند، اما بيمار ما هيچگونه علائمي از ضعف ايمني نداشت. بيمار ما مذكر بود در حالي كه لوپوس ولگاريس در زنان شايعتراست.

البته با توجه به عدم امكان انجام PCR تشخيص ما بيشتر بر اساس شرح حال فاميلي، تست توبركولين مثبت، يافته‌هاي آسيب‌شناسي و پاسخ رضايت بخش به درمان ضدسل بود. با وجود اينكه قرار دادن اين مورد در يكي از طبقه‌بنديهاي سل جلدي مشكل بنظر مي‌رسيد اما با توجه به يافته‌هاي باليني و آزمايشگاهي به احتمال قوي بيمار ما در گروه لوپوس قرار مي‌گيرد.

بعنوان نتيجه بايد گفت كه تشخيص سل جلدي را بايستي در مورد ضايعات مزمن بويژه زمانيكه عفونت مزمني مطرح مي‌گردد در نظرداشت، موارد غيرمعمول سل پوستي ناشايع نمي‌باشد و شك باليني به سل پوستي، يكي از عوامل مهم براي رسيدن به تشخيص سل جلدي مي‌باشد.

 

قدرداني

از آقايان دكتر سيدمحمد رادمنش و سيد رضا يعقوبي به سبب همكاري در تهيه اسلايدهاي باليني بيمار قدرداني و تشكر مي‌شود.

منابع

 1-Savin J A. Mycobacterial infection. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (eds). Textbook of dermatology. Oxford: Blackwell, 1992: 1038-41.

2-Higgins C, Cerio R. Tuberculous mycobacterial infections of the skin. In: Arndt KA, Leboit PE, Robinson JK, Wintroub BU (eds). Cutaneous medicine and surgery. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996:983-92.

3-Wong K, Lee KP, Chir SF. Tuberculosis of the skin in Hong Kong. Br J Dermatol 1968; 80:424-29.

4-Yates VM, Ormerod LP. Cutaneous tuberculosis in Blackburn district (U.K.). Br J Dermatol 1997; 136:483-89.

5-Tappeiner G, Wolff K. Tuberculosis and other mycobacterial infections. In: Fitzpatric TB, Eisen AZ, Wolff K, et al. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill , 1993: 2370-94.

6-Margall N, baselga E, Coll P, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis complex DNA by the PCR for rapid
diagnosis of cutaneous tuberculosis. Br J Dermatol 1996; 135: 231-36.

7-Sunderman G, MC Donald RG, Maniatis T et al. Tuberculosis presenting as a manifestation of acquired immune- deficiency syndrome (AIDS). JAMA 1986; 16: 485-506.

8-Penneys NS, Hicks B. Unusual cutaneous lesion associated with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol 1985;13:843-52.

9-Chin K. Cutaneous tuberculosis mimicking cellulitis in an immune suppressed patient. Singapore Med J 1999; 40: 1-2.

10-Weiss RM. Pigmented lesions in a patient with pulmonary TB. Pityriasis Rotunda. Arch Dermatol 1992; 127: 1221-1224.

11-WerschlerWP, Elgurt MC, Williams CM. Progressive asymptomatic annular facial skin lesion. Cutaneous Tuberculosis: Arch Dermatol 1990; 126: 1227-30.

12-Lee SM, Hann SK, Chun Si, et al. Unusual form of skin tuberculosis following BCG vaccination. J Dermatol 1994; 21: 106-10.



 

 

 

عضویت رایگان در خبرنامه پزشکی Nedstat Basic - Free web site statistics ارتباط با مدیر سایت  

     Copyright © 2000-2010 irteb All right reserved