بانك اطلاعات بيماريها

پزشكان دندانپزشكان و..

داروخانه ها

بيمارستانها

درمانگاه ها

پاراكلنيك

تجهيزات پزشكي

پزشكان مقيم خارج

مقالات

Case Report

محاسبه طول عمر

گياهان دارويي

تغذيه و رژيم درماني

قد و  وزن  نرمال

واكسيناسيون

طب ورزشي و دوپينگ

بيماري هاي روز

قوانين و تعرفه هاي پزشكي

گالري عكس واطلسها

آمار حياتي وشاخصهاي بهداشتي  ايران

كنگره هاي جهاني پزشكي

همايشهاي پزشكي ايران

نمايشگاههاي پزشكي

بازآموزي

بيمه هاي درماني

سايتهاي پزشكي

نرم افزارهاي پزشكي

دانشگاههاي علوم پزشكي

انجمنهاي علمي پزشكي

روش پيگيري بيماريها

 
 گزارش يك مورد مبتلا به سندرم پروتئوس همراه با آنمي شديد 

  گزارش يك مورد مبتلا به سندرم پروتئوس همراه با آنمي شديد

دكتر محمدمهدي كوشيار1 ، دكتر عليرضا علي حسيني2

1-استاديار هماتولوژي انكولوژي دانشگاه علوم پزشكي مشهد، 2-متخصص پوست

معرفي بيمار

آقاي ر-م، 23 ساله، شغل دانشجو، اهل مشهد با شكايت ضعف و سرگيجه به درمانگاه داخلي مراجعه نمود. در شرح حال، شروع اين حالت را در حدود 4 ماه قبل ذكر كرد. در معاينه و بررسيهاي بعمل آمده، علائم باليني و آزمايشگاهي دال بر آنمي شديد ناشي از هموراژي مزمن وجود داشت. (هماتوكريت 5/15% ، هموگلوبين 2/4 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر).

علت آنمي بيمار ركتوراژي مزمن از حدود 2 سال قبل ناشي ازهموروئيد مشخص گرديد كه در گزارشات قبلي ذكر نشده است. بيمار همچنين بعلت بيماري مادرزادي قلب Atrial Septal Defect 6 سال قبل تحت عمل جراحي قرار گرفته بود. در معاينه بعمل آمده، بيمار اكثر علائم سندرم پروتئوس را داشت:

همي هيپرتروفي سمت چپ صورت (شكل 1)، هيپرتروفي ديستال اندام تحتاني (شكل 2)، هيپرتروفي بافت نرم كف پا(شكل3)، ماكروداكتيلي در انگشتان دست(شكل 4)، ماكروداكتيلي همراه با سين داكتيلي دو طرفه پاها (شكل 2 و 3)، اسكوليوز(شكل5)، نووس پيگمانته جلدي در اندام تحتاني بصورت خطي (سگمنتال) (شكل 2)

بيمار رشد طولي نسبتاً زياد داشته (قد 180 سانتيمتر)، داراي هوش نرمال است و مشكل عصبي را ذكر نمي‌كند.

سابقه‌اين‌حالات درخانواده و نزديكان بيماروجود ندارد.

   بحث

سندرم‌پروتئوس‌حالتي هامارتوماتوزمادرزادي‌ونادراست كه ساختمانهاي مختلف بدن رامبتلامي‌سازد. نامگذاري آن براساس نام پروتئوس، از اساطيريوناني‌است‌كه براي فرار از دستگيري قادر به ايجادتغييرشكل خود بود(1-2).

تظاهرات اصلي در اين سندرم شامل ژيگانتيسم ناحيه‌اي، همي هيپرتروفي، انواعي از تغييرات زيرجلدي، آنوماليهاي اسكلتي و خال‌هاي عروقي است(1-3). تنوع وسيعي از اختلالات ديگر نيز ديده مي شود اما معيار باليني خاصي تا بحال برا ي تشخيص معين نگرديده است(3). موارديكه در گذشته بعنوان Elephant Man مطرح مي‌شده، همين سندرم بوده است(5و4و1).

علت اين سندرم ناشناخته مانده است، اما با توجه به موارد اسپوراديك و بر اساس نظريات موجود، ناشي از يك تغيير موزائيك بعلت موتاسيون است(6) كه منجر به انواع بسيار متغيري از فنوتيپها مي شود. موارد غيرموزائيسم اين سندرم كشنده است(3). شيوع جنسي برابر است و در دوقلوهاي يكسان، شيوع مشابه ندارد(7و1).

از نظر بافت شناسي توده‌هاي زيرجلدي با نماي باليني ليپوما، اغلب شامل مجموعه‌اي از بافتهاي عروقي، لنفاتيك و چربي به نسبتهاي مختلف است(9و8). نووسهاي جلدي نماي خاص بافت شناسي خود را دارند(10). در ضايعات مغزي شكل (Cerebriform) كف پايي، افزايش مقادير كلاژن نرمال و كاهش تراكم فيبرهاي الاستيك مشابه كلاژنوما ديده مي‌شود(13و11).

اساس تشخيص اين سندرم، نماهاي باليني است. بعضي از يافته‌ها از بدو تولد وجود دارند. اگرچه تظاهرات جلدي مي‌تواند معرف و نشاندهندة آن باشد، اغلب پديده‌هاي رشد بيش از حد اولين علت اضطراب در اين بيماران است. اشكال اختصاصي‌تر رشد بيش از حد شامل هيپرتروفي يكطرف صورت، قسمتي يا كل يك يا دو اندام، تنه يا هر تركيبي از اينها است كه در برگيرندة هيپرتروفي يكطرفه بدن هم مي شود. بر ماكروداكتيلي غيرقرينه بعنوان يك يافته مشخص تأكيد مي‌شود، اما براي تشخيص الزامي نيست(13). نماي خيلي اختصاصي در اين سندرم افزايش رشد بافت نرم كف پا يا دست يا هر دو به شكل بافت مغزي (Cerebriform) است. ماكروسفالي و رشد طولي زياد نيز يافته‌هاي شايعي هستند.

سه نوع اصلي ضايعات جلدي ممكن است ديده شود كه هيچ يك تشخيصي نيست بلكه تركيب اختصاصي اينها مي‌تواند راهنمايي براي تشخيص صحيح باشد. اين ضايعات شامل: 1-نووسهاي اپيدرمال، 2-نووسهاي عروقي و 3-توده‌هاي بافت نرم زيرجلدي مي‌باشد. نووس اپيدرمال معمولاً به شكل خطي و زگيلي شكل است اما ممكن است شبيه نووس سباسه باشد و از نظر رنگ مي‌تواند هيپويا هيپرپيگمانته باشد(14و8) نووسهاي عروقي شايع نيست و شامل نووس Port-Wine Stain با يا بدون جزء انژيوكراتوما، همانژيومهاي شيرخوارگي بويژه تيپ زيرجلدي، لنفانژيوماي كاورنو و نوع circumscript (مالفورماسيون لنفاتيك بصورت وزيكولهاي حاوي مايع روشن بشكل خوشه‌اي در پوست ومخاطها) است(15،13،7،6). واريس وريدهاي سطحي نيز گزارش شده اما برجستگي  وريدها احتمالاً بيشتر ناشي از ليپوديستروفي است. توده‌هاي زيرجلدي شايع و خيلي اختصاصي‌اند.

ديگر يافته‌هاي جلدي شامل ماكولهاي شيرقهوه‌اي (Café-au-lait) و هيپرپيگمانتاسيون ماكولر به اشكال خطي يا گردبادي است (16،14،8). در يك مورد نواحي متعدد هيپوپيگمانته با افزايش ضخامت بافت مبتلا ديده شده است(17).

در نوعي از بيماري بنام سندرم پروتئوس معكوس (Inverse)، ليپوهيپوپلازي نسبي، هيپوپلازي قسمتهايي از پوست و ضايعات هيپوپلاستيك در بافتهاي مختلف مثل زيرجلد يا عضله و چند ضايعه محدود با افزايش رشد نامتناسب خفيف گزارش شده است(19، 18).

ياقته‌هاي غيرجلدي بسيار متنوع بوده و مي‌تواند شامل موارد زير باشد:

1-ناهنجاريهاي اسكلتي: اگزوستوزها، كيفوز. اسكوليوز، تنگي كانال نخاعي كه گاهي موجب فشار بر طناب نخاعي مي‌شود(21،20،3،1).

2-ناهنجاريهاي چشمي : كوري مادرزادي، تومورهاي اپي‌بولبار، بزرگي چشم، كاتاراكت، استرابيسم، اسكلراي آبي، تله كانتوس، اپي‌بلفارون، اندوتروپي، همي مگالي عصب چشم(22،10،3).

3-مشكلات دنداني: دندانهاي بدشكل ، هيپودنتيا و انامل هيپوپلاستيك(10).

4-اختلال سيستم عصبي: هيپرتروفي اعصاب محيطي، نوروپاتي ناشي از فشار بافتهاي هيپرتروفيه، همي مگالوانسفالي، ندولهاي كلسيفيه ساب اپانديمال، كيستهاي پري ونتريكولار، ترومبوس سينوس دورال و اپي‌لپسي (23،21،3) گرچه اكثريت بيماران هوش نرمال دارند، عقب‌افتادگي هوشي ممكن است ديده شود(3).

5-ميوپاتي(24). ليپوماتوزهاي لگني(8)، آماستيا(10)، گواتر(10)، تومورهاي بيضه(25)، كرانيوسين استوزيس و نقائص قلبي كمپلكس مادرزادي(26)، ناهنجاريهاي احشايي مثل هيپرپلازي طحال و اختلال انعقادي ناشي از همانژيوماتوز وسيع گزارش شده‌اند(27و7).

ماكروداكتيلي، همي هيپرتروفي و اگزوستوزهاي متعدد تمايل به پيشرفت در دوران بچگي داشته و پس از آن  بدون تغيير مي‌مانند. در نهايت پروگنوز سندرم برحسب شدت آن بطور دراماتيكي از يك مورد تا مورد ديگر تفاوت دارد(26،3).

با توجه به نماهاي باليني مشابه و همپوش (Overlap) ، تعدادي از سندرمهاي مالفورماسيوني و هامارتوماتوز در افتراق سندرم پروتئوس مطرح است(29،28،24،23،3،1)

Trenaunay Syndrome- Klippel  : هيپرتروفي
 بافت نرم، افزايش رشد استخوان اندامها همراه با
port-wine stain روي آن.

- هيپرتروفي‌هاي مادرزادي يا سندرم نووس اپيدرمال: همراهي نووس اپيدرمال با اختلالات استخواني و عصبي متعدد

Bannayan-Riley-Ruvacalba Syndrome- : ماكروسفالي، ليپوما و مالفورماسيونهاي عروقي زيرجلدي و احشايي

Maffucci Syndrome- : ديس كندروپلازي و مالفورماسيونهاي وريدي متعدد زيرجلدي با تمايل زياد به بدخيمي

- نوروفيبزوماتوزيس Von recklinghausen

- ليپوماتوزهاي مادرزادي با ماكروداكتيلي و ليپوديستروفي قسمتي (Partial)

هر اقدام درماني محدود به موارد ناتوان‌كننده در بيماران است. لذا مشورت با جراحان پلاستيك، اورتوپدي، چشم پزشكان و فيزيوتراپيستها مي‌تواند مؤثر باشد. متأسفانه عليرغم تلاشهاي درماني اين اختلال مي‌تواند منجر به درجاتي از عوارض رواني مثل وحشت از بدشكلي در بيمار شود و لذا مشورت پسيكولوژيك مي‌تواند مفيدباشد (30،23،3).

تشخيص صحيح سندرم با توجه به مجموعه علائمي كه ذكرمي‌شود، براي برخوردهاي مناسب به منظور پيگيري و كشف ساير مشكلات احتمالي درآنها، اجتناب از انجام اقدامات و درمانهاي غيرمؤثر و غيرعلمي، پرهيز از نظريات غلط در مورد بيماران، هم براي پزشكان و هم براي خود بيماران مفيد است. بعلاوه با توجه به توانائيهاي جسمي و هوشي در اكثر اين بيماران امكان كمك مؤثر براي برخورداري آنها از يك زندگي طبيعي وجود دارد.

منابع

1-                Goldberg NS , Roenigk RK. Neurofibro-matosis, tuberous sclerosis, and other neurocutaneous disorders. In: Arndt KA, LeBoit PE, Robinson JK, Wintroub BU (eds). Cutaneous medicine and surgery. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1996: 1729-41.

2-                Weidemann HR, Burgio GR, Aldenhoff P, et al. The proteus syndrome. Eur J Pediatr 1983; 140: 5-10.

3-                Atherton DJ. Naevi and other developmental defects. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. (eds). Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1998: 577-78.

4-Turra S, Santini S, Cagnoni G, Jacopetti T. Gigantism of the foot: Our experience in seven cases. J Pediatr Orthop 1998; 18: 337-45.

5-Tibbles JAR, Cohen MM. The proteus syndrome: The Elephant man diagnosed. Br Med J 1986; 293: 683-85.

6-Child FJ, Werring DJ, Vivier AW. Proteus syndrome: diagnosis in adulthood. Br J Dermatol 1998; 139:132-36.

7-Biesecker LG, Peters KF, Darling IN, et al. Clinical differentiation between proteus syndrome and hemihyperplasia. Am J Med Genet 1998; 79:311-18.

8-Costa T, Fitch N, Azouz EM. Proteus syndrome: Report of two cases with pelvic lipomatosis. Pediatric 1985; 76:984-89.

9-Mucke J, Willgerodt H, Kunzel R, et al. Variability in the proteus syndrome: report of an affected child with progressive lipomatosis.Eur J Pediatr 1985;143:320-23.

10-Vilijoen DL, Saxe N, Temple –Camp C. Cutaneous manifestations of the proteus syndrome.Pediatr Dermatol 1988; 5:14-21.

11-Pinto PX, Beale V, Paterson AW. Proteus syndrome: A case report of a hamartomatous syndrome with severe mandibular hemihypertrophy. Oral  Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85:82-85.

12-Pierard GE, Pierard-Franchimont C, Mosbah TB, et al. Common aspects of connective tissue hyperplasia of proteus syndrome and collagenomas. Ann Dermatol Venereol 1991; 118: 788-90.

13-Plotz SG, Abeck D, Plotz W, Ring J. Proteus syndrome with widespread portwine stain naevus. Br J Dermatol 1998; 139: 1060-63.

14-Viljoen DL, Nelson MM, Dejong G, et al. Proteus syndrome in southern Africa: Natural history and clinical manifestation in six individuals. Am J Med Genet 1987; 27: 87-97.

15-Hennekam RC, Kwa V, Van-Amerongen A. Arteriovenous and lymphatic malformations, linear verrucous epidermal nevus and mild overgowth: another hamartoneoplastic syndrome? Clin Dysmorphol 1999; 8: 111-15.

16-Malamitsi –Puchner A, Kitsiou S, Bartsocas CS. Severe proteus syndrome in a 18-month-old boy. Am J Med Genet 1987; 27:119-25.

17-Temtamy SA, Rogers GJ. Macrodactyly, hemihypertrophy and connective tissue nevi: report of a new syndrome and review of literature. J Pediatr 1976; 89: 924-27.

18-Happle R. Elatto proteus syndrome: delineation of an inverse form of proteus syndrome.Am J Med Genet 1999;84:25-28.

19-Happle R, Steijlen PM, Theile U, et al. Patchy dermal hypoplasia as a characteristic feature of proteus syndrome.Arch Dermatol 1997; 133: 77-80.

20-Hauer MP, Uhl M, Darge K, et al. A mild form of proteus syndrome. Eur Radiol 1998; 8: 585-87.

21-Dietrich RB, Glidden DE, Roth GM, et al.The proteus syndrome: CNS manifestations. Am J Neuroradiol 1998; 19: 987-90.

22-Del-Rosario-Barona-Mazuera M, Hidalgo Galvan LR, de – La – Luz – Orozco -Covarrubias, et al. Proteus Syndrome: new
 findings in seven patients. Pediatr Dermatol 1997; 14: 1-5.

23-Ng SC, Khoo BS, Ho NK. Proteus syndrome. J Paediatr Child Health 1997; 33: 264-66.

24-Clartk RD, Donnai D, Rogers J, et al. Proteus syndrome: an expanded phenotype. Am J Med Genet 1987; 27: 99-117.

25-Hornstien L, Bove KE, Towbin RB. Linear nevi, hemihypertrophy connective tissue hamartomas and unusual neoplasms in children.J Pediatr 1987; 110: 404-8.

26-Mayatepek E, Kurczyndki TW, Ruppert ES, et al. Expanding the phenotype of the proteus syndrome: a severely affected patient with new findings. Am J Med Genet 1989; 32: 402-6.

27-Ceelen W, De-Waele J, Kunnen M, de-Hemptinne B. Non-operative management of a splenic laceration in a patient with the proteus syndrome.J Accid Emerg Med 1997; 14: 111-13.

28-Lachman RS, Finkelestein J, Mehringer CM, et al. Congenital aggressive lipomatosis. SkeletalRadiol 1983;9:245-54.

29-Lampert RP, Edwards JG, Young SR. Partial lipodystrophy in one of twins. Proc Greenwood Genet Center 1984; 1: 29-33.

30-Reize P, Schonthaler M, Sell S. Proteus syndrome: a case report. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997; 135: 174-78.

 



 

 

 

عضویت رایگان در خبرنامه پزشکی Nedstat Basic - Free web site statistics ارتباط با مدیر سایت  

     Copyright © 2000-2010 irteb All right reserved