بانك اطلاعات بيماريها

پزشكان دندانپزشكان و..

داروخانه ها

بيمارستانها

درمانگاه ها

پاراكلنيك

تجهيزات پزشكي

پزشكان مقيم خارج

مقالات

Case Report

محاسبه طول عمر

گياهان دارويي

تغذيه و رژيم درماني

قد و  وزن  نرمال

واكسيناسيون

طب ورزشي و دوپينگ

بيماري هاي روز

قوانين و تعرفه هاي پزشكي

گالري عكس واطلسها

آمار حياتي وشاخصهاي بهداشتي  ايران

كنگره هاي جهاني پزشكي

همايشهاي پزشكي ايران

نمايشگاههاي پزشكي

بازآموزي

بيمه هاي درماني

سايتهاي پزشكي

نرم افزارهاي پزشكي

دانشگاههاي علوم پزشكي

انجمنهاي علمي پزشكي

روش پيگيري بيماريها

 
 گزارش يك مورد مرگ در اثر شوك ناشي از تزريق پني سيلين عليرغم انجام تست جلدي و سابقه تزريق مكرر  

  گزارش يك مورد مرگ در اثر شوك ناشي از تزريق پني سيلين عليرغم انجام تست جلدي و سابقه تزريق مكرر

دكتر زهرا ابوالمعصومي - دكتر عبدالكريم پژومند

دستيار پزشكي قانوني- دانشيار و رئيس بخش مسمومين مركز لقمان حكيم

مقدمه

   پني سيلين كه جزﺀ داروهاي بتالاكتام مي باشد, در اواسط سال 1940 توسط فلمينگ كشف شد. تعداد آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام روز به روز بطور فزاينده اي افزايش مي يابد. هم اكنون 46 آنتي بيوتيك بتالاكتام در ايالات متحده مورد تاييد قرار گرفته است. پني سيلين اگر در دوزهاي متوسط استفاده شود, عوارض سمي چنداني سواي آلرژي ندارد. در حقيقت سميت اصلي آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام واكنشهاي آلرژيك است. اولين مورد آنافيلاكسي به پني سيلين در سال 1946 گزارش شد و اولين مرگ ناشي از حساسيت به پني سيلين  در سال 1949 بوقوع پيوست.

واكنشهاي آلرژيك در 40-7 مورد از هر 1000 مورد افراد تحت درمان با پني سيلين ديده مي شود. واكنشهاي آنافيلاكتيك در 15-4 مورد در هر صد هزار  و مرگ و مير ناشي از آنافيلاكسي به بتالاكتام در يك نفر در هر 100000-32000 مورد تحت درمان پني سيلين اتفاق مي افتد (واكنشهاي آنافيلاكتيك پني سيلين ناشايع هستند و در 2/0 درصد از 10000 رخ داده كه 001/0 درصد از صدهزار مورد منجر به مرگ مي گردد). مطالعات نشان داده اند كه بيش از نيمي از واكنشهاي دارويي آلرژيك در بيماران بستري مربوط به آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام هستند. طيف وسيعي از واكنشهاي ناشي از آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام گزارش شده است.

تقسيم بندي واكنشهاي آلرژيك:

1_ سيستم طبقه بندي ايمونوپاتولوژيك Gell & Coombs

2_ سيستم تقسيم بندي sLevine براساس زمان شروع واكنش

3_ تقسيم بندي براساس تظاهرات باليني غالب

 واكنشهاي ايديوپاتيك:  بعضي از واكنشهاي آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام پاتوژنز مشخصي ندارند و در تقسيم بندي Gell & coombs جاي نمي گيرند. اين واكنشها شامل كهير، اگزانتم ماكولوپاپولر، واكنشهاي حساسيت به نور، واكنشهاي ثابت دارويي[1]  و درماتيت اكسفولياتيو هستند. شايعترين اين واكنشها، راشهاي ماكولوپاپولر هستند كه در 3-2 درصد موارد ديده مي شوند.

راشهاي آمپي سيلين در افراد در 5/9-2/5 درصد افراد به ظاهر سالم روي مي دهد. زماني كه در مبتلايان به عفونت  E.B.V و سيتومگالوويروس يا در بيماران به ALL1 از آمپي سيلين يا آموكسي سيلين استفاده شود, در 100-69 درصد موارد اين راشها ظاهر مي شود. ساير واكنشهاي با مكانيسم ناشناخته شامل سندرم استيونس-جانسون [بصورت راش (معمولاً اريتم مولتي فرم) بعلاوه درگيري  2غـشـاي مـخاطـي يـــا بيشتــر], سـنـدرم lyell  و T.E.N  epidermal necrolysis) (Toxic مي باشند. واكنشهاي پسودوآنافيلاكتيك بعد از تزريق عضلاني يا وريدي پني سيلين پروكائين مشاهده شده است. بنظر مي رسد كه اين واكنشها تركيبي از عوارض  توكسيك و آمبوليك باشند.

حساسيت مفرط به پني سيلين

   پني سيلين شايعترين علت واكنشهاي شديد آلرژيك دارويي در كودكان مي باشد. گزارشات نشان داده اند كه آنافيلاكسي به دنبال مصرف دارو از راههاي تزريقي، خوراكي، موضعي و استنشاقي بروز مي كند; هر چند احتمال بروز آنافيلاكسي از راه تزريقي بيشتر از راههاي ديگر است. تاكنون 6 مورد مرگ و مير ناشي از پني سيلين خوراكي گزارش شده است. جديدا" معتقدند كه شايد علت اين تفاوت در بروز آنافيلاكسي در روش مصرف پني سيلين, مربوط به دوز تجويزي باشد. در صورتي كه پني سيلين در دوزهاي بالاي خوراكي (مثلاً در درمان سوزاك) تجويز شود, ميزان بروز واكنشهاي آلرژيك هيچ تفاوتي با تزريق عضلاني پني سيلين پروكائين با همان دوز ندارد. از طرفي بعلت تشخيص نادرست، 85 درصد بيماراني كه به پني سيلين واكنش نشان داده اند, ممكن است در صورت تجويز دارو بتوانند آن را تحمل نمايند.

   پني سيلين تركيبي با وزن ملكولي كم است و تنها هنگاميكه با حاملي چون پروتئين، پلي ساكاريد يا غشاي سلولي تركيب شود قادر به ايجاد واكنش ايمني مي باشد. متعاقب جذب پني سيلين G، حلقه بتالاكتام باز شده, با پروتئينهاي بافتي واكنش نشان دلده و گروه بنزيل پني سيلوئيل (B.P.O) تشكيل مي گردد. B.P.O بعنوان شاخص اصلي حساسيت آلرژيك شناخته شده است; زيرا 95 درصد بنزيل پني سيلين به اين صورت واكنش ايجاد مي كند. بقيه هاپتن هاي موجودكه همانا شاخصهاي فرعي  هستند, [Benzyl penicilloate-Benzyl penicillin كه مجموعاً (MDM) Minor determinant Mixture  ناميده مي شوند], عامل ايجاد كننده 5 درصد موارد  واكنشهاي زودرس مي باشند.  بنابراين براي پني سيلين و ديگر آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام آنتي باديهاي IgE در برابر تعدادي از شاخصهاي هاپتني (اصلي و فرعي) ساخته مي شوند.

واكنشهاي آنافيلاكتيك پني سيلين معمولاً به واسطه وجود IgE  در برابر شاخصهاي فرعي است; اگر چه بعضي از واكنشهاي آنافيلاكتيك در بيماراني كه فقط آنتي بادي IgE اختصاصي دارند, اتفاق مي افتد. واكنشهاي كهيري تسريع شده و تاخيري معمولاً ناشي از IgE اختصاصي پني سيلوئيل است (شاخص اصلي).  IgE  و IgM اختصاصي براي B.P.O موجب بروز كم خوني هموليتيك، بثورات ماكولوپاپولر و كهير مي شوند.

   پاسخ ايمني به آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام در درصد كمي از بيماران مصرف كننده پني سيلين روي مي دهد و فقط در كسري از اين بيماران تظاهر باليني آلرژي بتالاكتام حادث مي شود. بروز پاسخ ايمني به آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام احتمالاً منشأ ژنتيكي دارد. نيمه عمر آنتي باديهاي IgE عليه بتالاكتام مي  تواند به كوتاهي 10 روز تا بيشتر از 1000 روز باشد. قاعدتاً در فردي كه پاسخ آنتي بادي IgE اختصاصي بتالاكتام به صورت مداوم دارد, خطر واكنشهاي آلرژيك به آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام بيشتر از كساني است كه آنتي بادي IgE آنها سريعاً ناپديد مي شود.

   بنظر مي رسد كه وجود سابقه آتوپي (رينيت آلرژيك, آسم يا درماتيت آتوپيك) عامل خطر غير وابسته در شدت آلرژي بتالاكتام باشد. اگر چه اشخاص آتوپيك (مخصوصاً آنهايي كه آسم دارند) بيشتر در معرض واكنشهاي شديد و كشنده ناشي از آنافيلاكسي هستند; اشخاصي با سابقه قبلي واكنش به پني سيلين 6-4 برابر افراد بدون اين سابقه در خطر واكنش آنافيلاكسي مي باشند. به دليل آنكه جديترين و كشنده ترين واكنشهاي آلرژيك به آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام در افرادي كه هرگز واكنش قبلي آلرژيك نداشته اند, ديده شده است, سابقه منفي آلرژي به بتالاكتام نبايد ناديده گرفته شود.

   يك بررسي Randomized نشان داد كه تست پوستي روتين پني سيلين در افراد داراي سابقه قبلي منفي ارزش ندارد. بنابراين تست پوستي فقط براي بيماراني كه آلرژي قبلي به بتالاكتام دارند, توصيه مي گردد. عموماً آنتي باديهاي IgE  اختصاصي  بتالاكتام با گذشت زمان كاهش مي يابند.Sullivan گزارش كرده كه تستهاي پوستي كه در ساعات اول يا 2 ماه بعد از واكنش آلرژيك انجام مي گيرد, در 90-80 درصد موارد مثبت است. بيماراني كه در پي مصرف داروهاي بتالاكتام واكنشهاي مشابه Serum Sickness دارند, غالباً پاسخ آنتي بادي مقاوم داشته و ممكن است براي چندين سال در معرض خطر باقي بمانند. عليرغم اينكه تصور مي شود واكنشهاي آلرژيك پني سيلين در بچه ها (كودكان) و افراد مسن كمتر از سايرين اتفاق مي افتد, در صورت بروز اين واكنشها در افراد مسن خطر مرگ بالا است.

گزارش  مورد.

الف _  يافته هاي باليني:  دختر خانم 17 ساله اي با سابقه چندين ساله رماتيسم قلبي و تزريق ماهانه بنزاتين پني سيلين، اين بار نيز در موعد مقرر به درمانگاه مراجعه مي نمايد. در درمانگاه مذكور تست پوستي پني سيلين (البته نه به روش prick test) بر روي ساعد دست چپ صورت مي گيرد و تحت نظر پزشك درمانگاه اجازه تزريق داده مي شود. تزريق صورت مي گيرد و در حاليكه بيمار در حال صحبت كردن روي تخت معاينه دراز كشيده، بعد از گذشت 5 دقيقه دچار ديسترس تنفسي مي گردد و پزشك درمانگاه در اسرع وقت بر بالين بيمار حضور مي يابد; ولي عليرغم انجام اقدامات احيا بمدت 20 دقيقه بيمار فوت مي نمايد. جسد متوفي جهت تعيين علت فوت به پزشكي قانوني ارجاع داده مي شود.

 ب _ يافته هاي معاينه جسد:

(I معاينه ظاهري: جسد متعلق به دختر جوان 17 ساله اي است كه در معاينه ظاهري فاقد آثار ضرب و جرح بوده و ناخنها و لبها سيانوتيك است. آثار احيا بيمارستاني در قدام تنه مشهود مي باشد. در خلف تنه يك عدد محل تزريق جديد با علائم حياتي در ناحيه سرين چپ و يك عدد محل تزريق زير جلدي با حاشيه رنگ پريده روي ساعد دست چپ مشهود است. آثار ظاهري دال بر مسموميت در جسد رويت نمي گردد.

(II كالبدگشايي: در كالبدگشايي ناحيه سر و گردن يافته غيرطبيعي وجود ندارد. در مغز و مخچه به جز پرخوني مختصر نكته غيرطبيعي مشهود نمي باشد. سيستم قلبي عروق فاقد نكته غير طبيعي است و فقط مقدار خون درون قلب خيلي كمتر از حد عادي به نظر مي رسد. ريه ها نماي طبيعي داشته و يك عدد اكيموز به ابعاد 1*1 سانتي متر در شيار بين لوبي ريه راست و يك عدد پلاك سفيد رنگ به ابعاد 5/0*5/0 سانتي متر در راس ريه راست مشهود است. در برش ريه ها ترشحات كف آلود خارج مي گردد. معده حاوي غذاي نيمه هضم شده است. در ساير قسمتهاي داخل شكم نكته غيرطبيعي مشهود نيست.

  (IIIيافته هاي هيستوپاتولوژيك: در مقطع كبد مختصري سلولهاي آماسي در سينوزوئيدها و برخي از فضاهاي پورت ديده مي شود. خونريزي و نكروز و از هم گسيختگي نسجي ديده نمي شود. در مقطع كليه بجز پرخوني نسجي تغيير ديگري ديده نمي شود و خونريزي و آماس وجود ندارد. در مقطع ريه علائم ديسترس تنفسي مشاهده مي شود. آسپيراسيون جسم خارجي ديده نشد. در مقطع مغز و مخچه مختصري پرخوني رگهاي زير پرده آراكنوئيد مشاهده مي گردد. در مقاطع تهيه شده از پوست (محل تست) كانون خونريزي زمان حيات در بافت همبندي چربي هيپودرم مشهود است، علائم آماس ديده نشد. در مقاطع مربوط به حلق و حنجره و بافت تيروئيد اتساع و پرخوني رگها و تيروئيديت غيراختصاصي خفيف ديده شد.

   در قلب دريچه ميترال كاملاً ضخيم و تا حد زيادي اسكلروزه مي باشد، حفره بطن اتساع يافته، ضخامت ديوار بطن ظاهراً در حد طبيعي است. ضخامت دريچه هاي قلبي  عادي به نظر مي رسد.

 (IV آزمايش سم شناسي: قسمتي از عضله سرين چپ به ابعاد 10*10 سانتي متر جهت آزمايشگاه سم شناسي ارسال گرديد كه جواب منفي گزارش شد. همچنين ساير آزمايشات سم شناسي منفي بود.

 بحث

    چگونه افراد حساس به پني سيلين را تشخيص دهيم؟ تقريباً 20-5 درصد بيماران سابقه قبلي واكنش به بتالاكتام  دارند. براي پرهيز از تشخيص نادرست بيماران تحت عنوان "حساس به پني سيلين", حساسيت مفرط به پني سيلين را مي توان از طريق آزمونهاي جلدي با شاخصهاي اصلي و فرعي تشخيص داد.

   شاخص اصلي (Penicilloyl) را مي توان با تست پوستي كه در بازار با نامهاي تجارتي:

Penicilloyl-Polylysine=PPL

Milwackee, W1, Swartz pharma

Milkwaukee, PRE-PEN

 در دسترس است, بررسي نمود. شاخصهاي فرعي به شكل تجارتي در دسترس نيست  و مي توان آنها را از پني سيلين G رقيق شده با سالين به غلظت u/ml 10000 تهيه نمود. اين تست پوستي بايد در ابتدا به روش  آزمون خراش (prick puncture) بصورت Epicutaneous انجام شود. اگر بعد از 15 دقيقه هيچ سفتي در محل تزريق (اندوراسيون) يا علامت سيستميك ظاهر نشود، تزريق داخل جلدي (Intradermal) در روي ساعد (بطوري كه محل تزريق 4_3 ميلي متر برآمده گردد) انجام مي شود. اندوراسيون بعد از 20-15 دقيقه خوانده مي شود و اگر بيش از 5 ميلي متر باشد، تست مثبت تلقي مي شود. انجام آزمون pre-pen با پني سيلين G، 95 درصد واكنش دهنده هاي احتمالي را مشخص خواهد كرد. آزمونهاي جلدي, مشخص كننده واكنشهاي بدون واسطه ايمونوگلوبولين نمي باشند. تست پوستي پني سيلين بايد باPPL  [2] ، MDM [3]، يك كنترل مثبت (هيستامين) و يك كنترل منفي صورت گيرد. آنتي هيستامينها، ضدافسردگيهاي سه حلقه اي (TCA) و داروهاي آدرنرژيك نتيجه تست پوستي را مختل مي كنند و بايد حداقل 48 ساعت قبل از انجام تست پوستي قطع شوند.

   واكنشهاي سيستميك در تقريباً 1 درصد موارد تست پوستي اتفاق مي افتد كه معمولاً خفيف هستند; اما مي توانند خطرزا باشند. بنابراين بايد تست جلدي در حضور پزشك و داروهاي موردنياز براي درمان آنافيلاكسي صورت گيرد. در مطالعات بي شماري كه با PPL و تست پوستي شاخصهاي فرعي (MDM) انجام شده است, فقط در 35-7 درصد بيماراني كه سابقه حساسيت به پني سيلين را مي دهند, تست پوستي مثبت بوده است; اگر چه در مطالعه ديگري تعداد موارد مثبت 63 درصد گزارش شده است. عموماً با گذشت زمان حدوث واكنشهاي آلرژيك، از شيوع تست پوستي مثبت پني سيلين كاسته مي شود; ولي بعضي از بيماران آنتي باديهاي مادام العمر دارند. بنابراين 65-63 درصد بيماراني كه سابقه آلرژي به پني سيلين دارند و تست پوستي نيز اين حساسيت را نشان مي دهد, مي توانند به سلامتي آنتي بيوتيك را دريافت كنند. در صورت سابقه منفي آلرژي به پني سيلين ميزان تست پوستي مثبت حدود 2 درصد است.

   تجارب گسترده جهاني بر روي 20000 بيمار نشان داده كه افراد داراي سابقه قبلي حساسيت به پني سيلين, در صورت منفي بودن تست پوستي اينترا درمال با PPL و MDM مي توانند مجدداً با پني سيلين يا آنتي بيوتيكهاي مشابه آن تحت درمان قرار گيرند.  در بيماري با تاريخچه قبلي آلرژي به پني سيلين و تست پوستي PPL و MDM منفي در صورت تجويز پني سيلين واكشنهاي با واسطه IgE در 15-2 درصد موارد رخ مي دهد. چنين واكنشهايي تقريباً هميشه ملايم بوده و خودبخود كنترل مي شوند. در ايالات متحده آنافيلاكسي به پني سيلين داراي بيماران تست پوستي منفي گزارش نشده است. زماني كه بعد از تست پوستي منفي پني سيلين داده شود, تقريباً در 3-1 درصد بيماران، كهير يا ديگر واكنشهاي پوستي ملايم رخ مي دهد. اگر شاخص اصلي پني سيلين به تنهايي استفاده شود, تقريباً 25-10 درصد از تمامي واكنشها ناديده گرفته مي شود. اگر تنها از بنزيل پني سيلين G به غلظتu/ml  10000  كه نقش شاخص فرعي را ايفا مي كند, استفاده شود, 10-5 درصد بيماران داراي حساسيت  ناديده گرفته مي شوند. به دليل آنكه ممكن است تجويز مجدد آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام فرد با تاريخچه قبلي را حساس كند، درصورت وجود سابقه يك واكنش قبلي با واسطه IgE، قبل از هر دوره جديد آنتي بيوتيك بتالاكتام, تست مجدد بيمار توصيه مي گردد. تعداد معدودي از بيماران عليرغم تست پوستي مثبت با دوزهاي درماني پني سيلين درمان شده اند. احتمال خطر واكنشهاي آلرژيك فوري يا تسريع شده, از تقريباً 10 درصد با سابقه منفي تا 70-50 درصد با سابقه مثبت متغير است. بنابراين اگر تستهاي پوستي مثبت بودند, در صورت در دسترس بودن آنتي بيوتيكهاي ديگري كه Cross reaction با پني سيلين ندارند و به همان ميزان موثر هستند, بايد آنها را جايگزين پني سيلين نمود. بيماران داراي سابقه درماتيت اكسفولياتيو, سندرم استيونس جانسون يا سندرم lyell كنتراانديكاسيون مطلق براي تجويز پني سيلين دارند و نبايد تست پوستي هم در آنها انجام گيرد. تستهاي پوستي در واكنشهاي بدون واسطه IgE (شامل تب دارويي، Serum Sickness، تب دارويي، سيتوپني، نفريت بينابيني، درماتيت تماسي يا اگزانتم ماكولوپاپولر) ارزشي از نظر پيشگيري ندارند.

   در تقريباً 3-6/0 درصد بيماران با سابقه حساسيت به پني سيلين تفسير تستهاي پوستي پني سيلين امكان پذير نمي باشد.

   واكنشهاي حساسيتي نوع II مثل آنمي هموليتيك، سيتوپني و نفريت بينابيني، معمولاً بدنبال دوز بالا و درمان طولاني مدت با آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام روي مي دهد. در بيشتر اين بيماران دوره درماني كوتاه بتالاكتام با دوزهاي متوسط  قابل تحمل است. تست پوستي پني سيلين جهت بررسي واكنشهاي نوع I ارزشمند است; اما با اين تست واكنشهاي نوع II و III قابل پيش بيني و پيشگيري نيستند. اگر تستهاي پوستي منفي بوده و تجويز آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام قوياً انديكاسيون داشته باشد, تجويز دوز تدريجي با Observation دقيق را مي توان مدنظر قرار داد. اگر سيتوپني، آنمي هموليتيك، هماچوري و پروتئينوري رخ دهد، درمان بايد متوقف گرديده و دوزهاي بالاي گلوكوكورتيكوئيد تجويز شود.

   روشهاي Solid-phase-immunoassay مثلRAST  [4] جهت رديابي آنتي باديهاي IgE سرم در برابر شاخصهاي اصلي انجام گرفته, ولي در حال حاضر انجام اين تست جهت تشخيص آنتي باديهاي IgE در برابر شاخصهاي فرعي مقدور نيست. بعلت صرف وقت زياد، گران بودن و حساسيت كمتر اين تست جهت  مشخص نمودن شاخصهاي ماژور و غيرعملي بودن آن جهت شاخصهاي فرعي, استفاده از اين روش و روشهاي مشابه به مطالعات invitro براي مصارف كلينيكي محدود شده است.

 روش پيشنهادي تست پني سيلين در ايران

    ابتدا ويال پني سيلين G كريستال 500 هزار مول واحد را در 3 سي سي آب مقطر حل كرده (1 سي سي از اين محلول حاوي u/ml  100000 پني سيلين G مي باشد) و 1 سي سي  از اين محلول را با 10 سي سي آب مقطر رقيق نمائيد. هر ميلي ليتر از اين محلول آماده تست  u/ml10000 پني سيلين G دارد. ابتدا يك قطره از اين محلول را بصورت خراش روي پوست قرار داده و پس از گذشت 30-20 دقيقه اگر نتيجه  منفي بود, 02/0 سي سي از اين محلول را با سرنگ انسولين 100 واحدي كشيده و بصورت اينترادرمال تزريق مي كنيد. در صورت منفي بودن تست جلدي پس از 30-20  دقيقه (با تأييد پزشك) پني سيلين تزريق گردد. لازم به ذكر است كه كودكان زير 12 سال نياز به انجام تست پوستي ندارند.

 واكنشهاي متقاطع ميان آنتي بيوتيكهاي بتالاكتام

 سفالوسپورين ها: بعد از اينكه سفالوسپورين مورد استفاده باليني قرار گرفت, واكنشهاي آلرژيك در بيماران حساس به پني سيلين با مصرف اين دارو گزارش شد و بحث در مورد واكنش متقاطع بين پني سيلين و سفالوسپورين بالا گرفت.  شيوع باليني واكنش متقاطع بين پني سيلين و سفالوسپورين احتمالا" كم است, اما موارد نادري از اين واكنش متقاطع آنافيلاكتيك كه مهلك بوده, اتفاق افتاده است. خطر تجويز  سفالوسپورين نسل اول به بيماران داراي  تست پوستي مثبت به پني سيلين, كمتر از ميزان تجويز خود پني سيلين  بوده; اما هنوز هم در حدي بوده است كه قابل چشم پوشي نيست.

   آنتي باديهاي نسل دوم و سوم سفالوسپورين غالباً بر عليه زنجيره جانبي است تا ساختمان حلقوي و بنابراين واكنش متقاطع با پني سيلين در آنها كمتر از سفالوسپورينهاي نسل اول مي باشد. بيماران داراي تست پوستي مثبت پني سيلين بهتر است سفالوسپورين دريافت نكنند مگر اينكه داروي جايگزين مطلوبي وجود نداشته باشد كه در اين حالت نيز استفاده از سفالوسپورين بايد با احتياط كامل صورت گيرد ( 1 ) .

   ولي از سوي ديگر برخي صاحبنظران معتقدند كه مصرف سفالوسپورين ها در بيماران حساس به پني سيلين خطر زيادي نداشته و تست پوستي پني سيلين نيز نمي تواند خطر احتمالي را پيش بيني كند (5).

 نتيجه

    در مرگ اين جوان چه كسي مقصر است؟ پزشك، خود  تزريق كننده، تست پني سيلين، بيماري زمينه اي قلبي بيمار و اكنون قضاوت ما چيست؟

   تزريق پني سيلين در اين مورد كاملاً انديكاسيون داشته و با تجويز پزشك معالج بوده و در صورت عدم تزريق مشكلات عديده اي براي بيمار رخ مي داد.

   پزشك طبق موازين علمي، قبل از تزريق پني سيلين، نتيجه تست پوستي را رويت كرده و بعد از ايست قلبي تنفسي بيمار تمامي وسايل احيا را در اختيار داشته و اقدامات مقتضي را انجام داده است.

   در مورد نقش بيماري زمينه اي بيمار در مستعد كردن او به اين شوك، بايد متذكر شد كه يكي از مهمترين فوايد درماني پني سيلين, پيشگيري از عود ARF  1 است و اگر اين مسئله نقشي داشت, بايد در تمام بيماراني كه انديكاسيون تزريق پني سيلين دارند (تاثير پروفيلاكتيك) از تجويز آن اجتناب نمود.

   آيا بي احتياطي عامل تزريق در اينجا مطرح است؟  با توجه به اينكه او نيز طبق وظيفه اش عمل كرده و قبل از تزريق تست جلدي را انجام داده و تحت نظر پزشك درمانگاه تزريق را انجام داده است (گو اينكه براساس پروتكل جديد Prick test تست پوستي انجام نشده است), او را نيز نمي توان مقصر قلمداد نمود.

   آيا تست پوستي از اعتبار و حساسيت كافي برخوردار است؟ آزمون PRE-PEN جهت تشخيص شاخصهاي اصلي, 95 درصد واكنش دهنده هاي احتمالي را مشخص مي كند (در ايران كيتهاي تجارتي PRE-PEN موجود نيست) و با روش تست جلدي پني سيلين G با غلظت u/ml 10000 فقط مي توانيم شاخصهاي فرعي را تشخيص دهيم. از طرفي اين تستهاي پوستي مشخص كننده واكنشهاي بدون واسطه ايمونوگلوبولين نمي باشند.

   قضاوت درباره اين موضوعات, بسيار حياتي بوده و به عهده ما پزشكان قانوني مي باشد. قضاوت بر اين اساس مي باشد:

   در صورتي كه علت فوت براساس معاينه جسد و كالبدگشايي و نتايج آزمايشات آسيب شناسي و اظهارات  بستگان متوفي و كادر معالج و نظر كارشناسان حاضر در كميسيون پزشكي شوك پني سيلين تعيين گردد، اگر اصول علمي و درمان ضد شوك و ضوابط و نظامات دولتي رعايت شده باشد, پزشكان و كادر معالج فارغ از مسئوليت خواهند بود. اصول علمي شامل موارد زير است:

1/ پني سيلين طبق تجويز پزشك و با در دست داشتن نسخه تزريق گردد.

2/ عامل تزريق آمپول، پروانه و مجوز كار را دارا باشد.

3/ عمل تزريق در مكاني مجاز و واجد شرايط لازم انجام گيرد (در درمانگاه مجهز و بيمارستان با در دسترس بودن كليه وسائل احياﺀ).

4/ تست پوستي پني سيلين قبل از هربار تجويز پني سيلين حتماً انجام گيرد.

5/ پزشك در محل تزريق حاضر باشد و تست پوستي توسط

پزشك رويت گردد

6/ بعد از ايجاد شوك اقدامات احيا به عمل آيد. 


 منابع

1 _ Mandell benneti dolin: Infectious disease: 1995  4th edition.

2 _ Behrman-Kliegman-Arvin: Nelson textbook of pediatrics: 1996, 15th editon

3 _ Hassisons: principles of internal medicine: 1994, 14th editon.

4 _ دكتر بيژن جهانگيري، فارماكولوژي پزشكي گات جلد 2 سال 1371 چاپ اول.

5_ مجموعهمقالات منتخب ازMedline 94-99

-1 Fixeddrug  reactions

-2 Acute lymphocytic leukemia

-1Penicilloyo Polylysine

-2 Minor Determinant Mixture

-1 Radio Allergo Sorbent Test

1 – Acute Rheumatic Fever

 



 

 

 

عضویت رایگان در خبرنامه پزشکی Nedstat Basic - Free web site statistics ارتباط با مدیر سایت  

     Copyright © 2000-2010 irteb All right reserved