بانك اطلاعات بيماريها

پزشكان دندانپزشكان و..

داروخانه ها

بيمارستانها

درمانگاه ها

پاراكلنيك

تجهيزات پزشكي

پزشكان مقيم خارج

مقالات

Case Report

محاسبه طول عمر

گياهان دارويي

تغذيه و رژيم درماني

قد و  وزن  نرمال

واكسيناسيون

طب ورزشي و دوپينگ

بيماري هاي روز

قوانين و تعرفه هاي پزشكي

گالري عكس واطلسها

آمار حياتي وشاخصهاي بهداشتي  ايران

كنگره هاي جهاني پزشكي

همايشهاي پزشكي ايران

نمايشگاههاي پزشكي

بازآموزي

بيمه هاي درماني

سايتهاي پزشكي

نرم افزارهاي پزشكي

دانشگاههاي علوم پزشكي

انجمنهاي علمي پزشكي

روش پيگيري بيماريها

 
 هيستيوسيتوز سلول لانگرهانس: معرفي يك بيمار با پاسخ درماني مناسب ضايعات پوستي به تاليدوميد خوراكي  

  هيستيوسيتوز سلول لانگرهانس

دكترحسين مرتضوي1 ، دكتراميرهوشنگ احساني2، دكتر زهرا صفايي نراقي3 ، دكتر مسعود عسگري4

1-استاديار پوست، 2- دستيارپوست، 3-دانشيار آسيب شناسي، 4- استاديار آسيب شناسي؛ بيمارستان رازي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

معرفي بيمار

بيمار مردي 29 ساله، مجرد، مسلمان، كارگر، اهل و ساكن ساوه بود شروع بيماري از 25 سالگي با ضايعات پوستي به صورت پاپول‌هاي شفاف كوچك زرد متمايل به صورتي برجسته و پوسته‌دار در نواحي سرو پيشاني، پشت گوش، تنه، شكم، كشاله ران و زيربغل بود. همچنين پلاك‌هاي اريتماتو با نماي مشابه پويي كيلودرما Poikiloderma-like  روي قسمت قدامي تنه، شكم و پشت وجود داشت (تصوير شماره 1). بيمار پس از يك حاملگي طبيعي بدنيا آمده و هنگام تولد هيچ مورد غيرعادي نداشته است. پدر ومادر بيمار فاميل دور هستند. سابقة بيماري پوستي در فاميل وجود نداشت. بيمار اعتياد به سيگار و مواد مخدر داشت. بيمار 3 خواهر و 7 برادر داشت كه همگي سالم بودند. بيمار از خارش مختصر ضايعات شكايت داشت. سرفه‌هاي خشك، تنگي نفس فعاليتي، پر ادراري ، پرنوشي نيز داشت. در معاينات عمومي بيمار از لحاظ‌بلوغ‌كامل بود ولي قامتي كوتاه داشت. ضايعه مخاطي نداشت ولي ازچندسال پيش دچارخرابي دندان‌ها و افتادن آنها خصوصاً در فك پايين شده بود(تصوير شماره 2). لنفادنوپاتي، اسپلنومگالي، هپاتومگالي نداشت ولي در معاينه گوژپشت (kyphosis) بود. معاينة قلب نرمال بود ولي در معاينه ريه، در قاعده‌هاي هر 2 ريه رال شنيده شد. آزمايش‌هاي بيوشيميايي بيمار و همچنين بيوپسي و آسپيراسيون مغز استخوان طبيعي بود. در آزمايش ادرار بيمار، حجم ادرار 24 ساعته cc 4000 و همچنين وزن مخصوص ادرار 1002 بود و در بررسي‌هاي انجام شده ديابت بي‌مزه تأييد شد. در عكس سينه و سي تي‌اسكن سينه تصاوير بينابيني آلوئولر و كدورت‌هاي رتيكولوندولر ظريف در سراسر پارانشيم هر دو ريه به چشم مي‌خورد كه بيانگر بيماري بافت بينابيني interstitial tissue ريه بود. در تصويربرداري انجام شده از جمجمه تصوير چندين ضايعه خورنده lytic با حدود نسبتاً مشخص در نواحي استخوان گيجگاهي و پيشاني ديده شد. در عكس ستون فقرات كيفوز واضحي در مهره‌هاي پشتي مشهود بود. سونوگرافي كبد، طحال و غدد لنفاوي پاراآئورتيك و سي‌تي‌اسكن شكم طبيعي بود.

در دو باربيوپسي انجام شده از پوست بيمار ارتشاح شديد و متراكم هيستيوسيت‌ها با نماي شبيه گرانولوم و به همراه تعداد زيادي لنفوسيت و ائوزينوفيل ديده شد (تصوير شماره 3). در ايمونوهيستوشيمي انجام شده S100 مثبت گزارش گرديد. در بررسي با ميكروسكوپ الكتروني گرانول‌هاي Birbeck ديده شد كه تأييدكننده تشخيص هيستيوسيتوز سلول لانگرهانس                     Langerhans cell histiocytosis است.

به بيمار به مدت دو ماه 100 ميلي‌گرم روزانه تاليدوميد خوراكي داده شد. بعد از 2 ماه ضايعات پوستي بيمار بهبودي چشمگيري پيدا كرد(تصوير شماره 4). بعد از 6 ماه پيگيري ضايعات پوستي بيمار برگشت نكرد. هيچ عارضه جانبي در حين مصرف دارو در بيمار مشاهده نگرديد.

بحث

هيستيوسيتوز سلول لانگرهانسLangerhans Cell Histiocytosis (LCH) بيماري نادري است كه در آن سلول‌هايي با فنوتيپ سلول‌هاي لانگرهانس دربافت‌هاي مختلف تجمع يافته و باعث تخريب بافت مي‌شوند(1). اخيراً بيماري بر اساس تعداد ارگان درگير و درجه اختلال ارگان درگير به دو فرم محدود و گسترده تقسيم شده است(2).

فرم محدود restricted LCH داراي خصوصيات زير است:

الف- راش پوستي بدون گرفتاري قسمت‌هاي ديگر

ب- ضايعات تك استخواني با يا بدون ديابت بيمزه، بزرگي عقده‌هاي لنفاوي مجاور يا راش پوستي

ج ضايعات متعدد استخواني شامل ضايعات در استخوان‌هاي متعدد يا بيش از دو ضايعه در يك استخوان با يا بدون ديابت بيمزه، بزرگي عقده‌هاي لنفاوي مجاور يا راش پوستي

فرم گسترده extensive LCH داراي خصوصيات زير است:

الف- گرفتاري احشايي با يا بدون ضايعات استخواني، درگيري عقده‌هاي لنفاوي مجاور و/يا راش پوستي، اما بدون علائم اخلال عملكرد ارگان‌ها زير: ريه، كبد، يا سيستم هماتوپوئيتيك

ب- گرفتاري احشايي با يا بدون ضايعات استخواني، ديابت بيمزه، بزرگي عقده‌هاي لنفاوي مجاور و يا راش پوستي، اما با اختلال عملكرد يكي از ارگان‌هاي زير: ريه، كبد، يا سيستم هماتوپوئيتيك

بيماري معمولاً‌بچـه‌هاي 1 تا 4 ساله را گرفتار مي‌سازد ولي در مواردي مي‌تواند از زمان تولد تا دهه نهم نيز بروزكند(2). بيماري در افراد سفيد پوست بيشتر ديده مي‌شود ولي درگيري هر دو جنس برابر است(3). در تقسيم‌بندي قبلي، بيماري چهار فرم غالب باليني داشت(4):

1)Letterer-Siwe disease

2)Hand-Schuller-Christian disease

3) Eosinophilic granuloma disease

4) Hashimoto-Pritzker disease

پاتوژنز بيماري هنوز مشخص نيست و نئوپلاستيك بودن يا واكنشي بودن سلول‌هاي انفيلتراتيو هنوز معلوم نيست(2). تشخيص آسيب‌شناسي در بيماري اهميت بسيار زيادي دارد(1) و در مواردي كه تشخيص آسيب‌شناسي مشكوك باشد ماركرهاي S100 ، CD1a ، CD4 كمك‌كننده هستند(1). همچنين در ميكروسكوپ الكتروني وجود گرانول‌هاي Birbeck داراي ارزش تشخيصي مي‌باشد(2).

بيمار معرفي شده با توجه به ضايعات پوستي، ارتشاح سلول‌هاي هيستيوسيت در رنگ‌آميزي H&E ، مثبت بودن ماركرS100 در ايمونوهيستوشيمي و ديده شدن گرانول Birbeck در ميكروسكوپ الكتروني موردي از هيستيوسيتوز سلول لانگرهانس است. با در نظر گرفتن وجود ديابت بيمزه، ضايعات تخريبي متعدد استخواني و ضايعات ريوي موردي از فرم گسترده LCH مي‌باشد.

طبق تقسيم‌بندي قديمي بيماري                         Hand-Schuller-Christian با چهار يافتة ضايعات استخواني، ديابت بيمزه، اگزوفتالمي و ضايعات پوستي- مخاطي مشخص مي‌شود، ولي در تمام بيماران هر 4 يافته ديده نمي‌شود. بيمار ما با ضايعات استخواني متعدد، ضايعات دنداني كه در راديوگرافي به صورت دندان‌هاي شناور floating توصيف مي‌شود(تصوير شماره 2)، ديابت بيمزه و ضايعات پوستي كه در بالا شرح داده شد طبق تقسيم بندي قديمي موردي از بيماري                     Hand-Schuller-Christian مي‌باشد.

درمان بيماري LCH شامل استفاده از نيتروژن موستارد (درمورد درگيري صرفاً پوستي) و استفاده از گلوكوكورتيكوئيد سيستميك و داروهاي ضدميتوز در موارد مقاوم مي‌باشد(4). بهبودي ضايعات پوستي با PUVA هم گزارش شده است(4). گزارش‌هايي از بهبودي ضايعات پوستي با ايزوتره‌تينوئين هم وجود دارد(5). چون بيمار ما به درمان‌هاي موجود از جمله PUVA و استروئيد موضعي و سيستميك پاسخ مناسبي نداد و با توجه به تجربيات معدودي كه در مورد درمان با تاليدوميد خوراكي وجود داشت (9-6)، درمان با تاليدوميد خوراكي با دوز 100 ميلي‌گرم روزانه شروع شد و براي 2 ماه ادامه يافت. بهبودي ضايعات پوستي بعد از يك ماه و نيم شروع شد و پس از شش ماه پيگيري ضايعات پوستي بيمار عود نداشت. در ضمن در حين مصرف دارو عارضه جانبي هم مشاهده نشد. تاليدوميد اثر التهابي و تنظيم سيستم ايمني دارد و باعث مهار سنتز TNF-alfa  و IL12 مي‌شود(4). به نظر مي‌رسد كه TNF-alfa در پروليفراسيون سلول‌هاي لانگرهانس نقش مهمي دارد كه با تاليدوميد مهار مي‌شود(8).

با توجه به گزارش‌هاي ديگر مي‌توان استفاده از تاليدوميد در ضايعات پوستي LCH را مورد جديدي از كاربرد اين دارو دانست.

 قدرداني

تشخيص هيستيوسيتوزبيمار با ديدن سلول لانگرهانس و گرانول Birbeck دربخش‌پاتولوژي بيمارستان‌بقيه‌اله با ميكروسكوپ‌ الكتروني‌ تأييد شد، اما تهية ‌عكس‌ازيافته‌هاي ميكروسكوپ الكتروني‌مقدورنشد. وظيفه‌خودمي‌دانيم‌كه از آقاي دكتر عليرضا صادقي‌پور و همكارانشان تشكر نماييم.

 

منابع

 1-                 Chu AC. Histiocytoses. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, et al (eds). Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of dermatology. Oxford: Blackwell, 1998: 2315-16.

2-                 In: Odom RB, James WE (eds). Andrew’s diseases of the skin. Philadelphia: Saunders, 2000: 913-17.

3-                 Shea CR, McNutt NS. Langerhans cell hisiocytosis. In: Arndt KA, Leboit PE, Robinson JK, Wintroub BU (eds). Cutaneous medicine and surgery. Philadelphia: Saunders, 1996: 1610-15.

4-                 Caputo R. Langerhans cell histiocytosis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al (eds). Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill, 1999: 1882-90

5-                 Tsambaos D, Georgiou S, Kapranos N, et al. Langerhans cell histiocytosis: complete remission after oral isotretinoin therapy. Acta Derm Venereol 1995; 75: 62-64.

6-                 Lair G, Marie I, Cailleux N, et al. Langerhans histiocytosis in adults: cutaneous and mucous lesion regression after treatment with thalidomide. Rev Med Interne 1998; 19: 196-98.

7-                 Misery L, Larbre B, Lyonnet S, et al. Remission of Langerhans cell histiocytosis with thalidomide treatment. Clin Exp Dermatol 1993; 18: 487.

8-                 Dallafior S, Pugin P, Cerny T, et al. Successful treatment of a case of cutaneous Langerhans cell histiocytosis with 2-chlorodeoxyadenosine and thalidomide. Hautarzt 1995; 46:553-60.

9-                 Thomas L, Ducros B, Secchi T, et al. Successful treatment of adult Langerhans cell histiocytosis with thalidomide. Arch Dermatol 1993; 129: 1261-64.


 



 

 

 

عضویت رایگان در خبرنامه پزشکی Nedstat Basic - Free web site statistics ارتباط با مدیر سایت  

     Copyright © 2000-2010 irteb All right reserved