بانك اطلاعات بيماريها

پزشكان دندانپزشكان و..

داروخانه ها

بيمارستانها

درمانگاه ها

پاراكلنيك

تجهيزات پزشكي

پزشكان مقيم خارج

مقالات

Case Report

محاسبه طول عمر

گياهان دارويي

تغذيه و رژيم درماني

قد و  وزن  نرمال

واكسيناسيون

طب ورزشي و دوپينگ

بيماري هاي روز

قوانين و تعرفه هاي پزشكي

گالري عكس واطلسها

آمار حياتي وشاخصهاي بهداشتي  ايران

كنگره هاي جهاني پزشكي

همايشهاي پزشكي ايران

نمايشگاههاي پزشكي

بازآموزي

بيمه هاي درماني

سايتهاي پزشكي

نرم افزارهاي پزشكي

دانشگاههاي علوم پزشكي

انجمنهاي علمي پزشكي

روش پيگيري بيماريها

  
 وارض شكستگيهاي گردن فمور در گروه سني 75-65 سالة پس از درمان با اينترنال فيكسيشن  


  عوارض شكستگيهاي گردن فمور در گروه سني 75

دكتر مهدي مطيفيفرد

استاديار گروه ارتوپدي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان

 

شكستگيهاي‌ گردن‌ فمور يك‌ مشكل‌ عمده‌ ويك‌ شكستگي‌ شايع‌ در افراد مسن‌ مي‌باشد كه‌ اغلب‌ با عوارض‌ مهم‌ و ناتوان‌ كننده‌ همراه‌ است‌. همچنين‌ درمان‌ اين‌ شكستگيها نيز به‌ عنوان‌ يك‌ مشكل‌ بغرنج‌ مي‌باشد، زيرا كه‌ بعضي‌ توصيه‌ به‌ اينترنال‌ فيكسيشن‌ اين‌ شكستگيها وحفظ‌ سر نموده‌ و بعضي‌ نيز جايگزيني‌ سر با پروتز را ترجيح‌ مي‌دهند.

         به‌ طور كلي‌ در درمان‌ اين‌ شكستگيها در سنيني‌ بالاي‌ 65 سال‌، دو نظريه‌ كلي‌ وجود دارد. عده‌اي‌ توصيه‌  به‌ حفظ‌ سر و اينترنال‌ فيكسيشن‌ شكستگي‌ با چند عدد پيچ‌ يا  D.H.S  مي‌نمايند ومعتقدند اگر شكستگي‌ بدون‌ عارضه‌ يونيون‌ يابد. كارآيي‌ بهتر و دامنه‌ حركتي‌ بيشتري‌ خواهد داشت‌(1). و عده‌اي‌ نيز توصيه‌ به‌ جايگزيني‌ اوّليه‌ سر استخوان‌ ران‌ با پروتز مي‌نمايند و معتقدند راه‌اندازي‌ بيمار سريعتر بوده‌ و عوارضي‌ چون‌ جوش‌ نخوردن‌، بدجوش‌ خوردن‌ يا نكروز آسپتيك‌ رابه‌ دنبال‌ ندارد(2). به‌ هر حال‌ در مواردي‌ كه‌ توصيه‌ به‌ حفظ‌ سر استخوان‌ فمور در سنين‌ بالا مي‌شود. در مورد محدودة‌ سني‌ و نوع‌ و چگونگي‌ جابجايي‌ شكستگي‌، اظهار نظر صريح‌ دستور العمل‌ استانداري‌ وجود ندارد.

         Robinson  در مطالعة‌ گسترده‌اي‌ كه‌ روي‌ 120 بيمار بين‌ سنين‌ 85 - 65 سال‌ صورت‌ داد، متذكر شد كه‌ بيماراني‌ كه‌ وضعيت‌ فيزيولوژيك‌ خوب‌ و تراكم‌ استخواني‌ مناسب‌ در پروگزيمال‌ فمور دارند، را مي‌توان‌ در اين‌ سنين‌ با حفظ‌ سر درمان‌ نمود. (3

         Saito  به‌ اين‌ نتيجه‌ رسيد كه‌ اگر فاصله‌ مديال‌ قطعات‌ بيش‌ از 20 ميلي‌متر باشد، نبايد در جهت‌ حفظ‌ سر تلاش‌ نمود(4).  Meeteren نيز در مطالعه‌ خود متذكر شد در شكستگيهاي‌ جابجايي‌ كه‌ جا اندازي‌ بسته‌ در آنها موفقيت‌آميز نيست‌. به‌ علت‌ عوارض‌ زياد اينترنال‌ فيكسيشن‌ به‌ صورت‌ اوّليه‌ از همي‌ آرتروپلاستي‌ استفاده‌ شود(5).

         در اين‌ مطالعه‌ برآن‌ شديم‌ رابطه‌ بين‌ عوارضي‌ چون‌ جوش‌ نخوردن‌ و آسپتيك‌ نكروزير را به‌ دنبال‌ اينترنال‌ فيكسيشن‌ شكستگيهاي‌ با جابجايي‌ وبدون‌ جابجايي‌ بررسي‌ نموده‌ و ضمناً دامنه‌ سني‌ را كه‌ مي‌توان‌ در آن‌ اينترنال‌ فيكسيشن‌ وحفظ‌ سر را با نتايج‌ خوب‌ وعوارض‌ كم‌ به‌ انجام‌ رسانيد، مشخص‌ نماييم‌.

 

 مواد و روشها

         از آغاز نيمه‌ دوم‌ سال‌ 1374 تا پايان‌ نيمه‌ دوم‌ سال‌ 1375، در يك‌ مطالعه‌ آينده‌نگر تعداد 23 بيمار با سنين‌ 75-65 سال‌، باشكستگي‌ حاد داخلي‌ كپسولي‌ گردن‌ فمور كه‌ به‌ بيمارستانهاي‌ عيسي‌ بن‌ مريم‌ و آيت‌ الله‌ كاشاني‌ مراجعه‌ نموده‌ بودند، انتخاب‌ شدند وطي‌ حداكثر فاصله‌ زماني‌ 48 ساعت‌، تحت‌ عمل‌ جراحي‌ اينترنال‌ فيكسيشن‌ قرار گرفتند. بيماران‌، شامل‌: 19 زن‌ و 4 مرد با متوسط‌ سني‌ 69 سال‌ بودند. سن‌ 12 بيمار بين‌ 69-65 سال‌ و 11 بيمار بين‌ 75-70 سال‌ بودند. از نظر طبقه‌بندي‌ 9 بيمار تيپ‌ 2 (شكستگي‌ كامل‌ بدون‌ جابجايي‌)، 9 بيمار تيپ‌ 3 (شكستگي‌ كامل‌ با جابجايي‌ ناكامل‌) و 5 مورد تيپ‌ 4 (شكستگي‌ با جابجايي‌ كامل‌) بودند. اين‌ طبقه‌بندي‌ گاردن‌ است‌(6). از نظر كيفيت‌ و تراكم‌ استخوان‌، 9 بيمار دچار استئوپوروز بودند كه‌ توسط‌ ايندكس‌  Singh  بررسي‌ گرديدند(6). طبق‌ تعريف‌ درجه‌ 3 يا كمتر نشان‌ دهنده‌ استئوپورز است‌.

         در مورد همه‌ اين‌ بيماران‌، جا اندازي‌ بسته‌ و در صورت‌ عدم‌ موفقيت‌ جااندازي‌ باز انجام‌ گرفته‌ (2 مورد ازبيماران‌) و بعد از كنترل‌ با تلويزيون‌، فيكسيشن‌ با 4 عدد پپچ‌ كنسلوس‌ انجام‌ مي‌گرفت‌ و پس‌ از 3 يا 4 روز، بيمار از بيمارستان‌ مرخص‌ شده‌ و آمبوليش‌ به‌ صورت‌  non weight bearing  و سپس‌ وزن‌گذاري‌ تدريجي‌ پس‌ از دوماه‌ صورت‌ مي‌گرفت‌. بيمار از نظر كيفيت‌ ريدكش‌ و جوش‌خوردن‌ شكستگي‌ وعلايم‌ نكروز آسپتيك‌ انجام‌ مي‌شد. مدت‌ زمان‌ پيگيري‌ بيماران‌ 5 تا 31 ماه‌ وبه‌ طور متوسط‌ 21 ماه‌ بود.

 

 نتايج‌

         در طي‌ اين‌ تحقيق‌، يك‌ مورد از بيماران‌ طي‌ چند ساعت‌ اوّل‌ و دو بيمار ديگر طي‌ 20 ماه‌ پس‌ از درمان‌ درگذشتند و 20 بيمار جهت‌ پيگيري‌ باقي‌ ماندند كه‌ 16 نفر زن‌ و 4 نفر مرد بودند، در 4 بيمار در يك‌ ماه‌ اوّل‌  Failure of fixation  ايجاد شد، هر چهار بيمار شكستگي‌ تيپ‌ 3 يا 4 داشتند و در 3 مورد، سن‌ بيماراني‌ بالاي‌ 70 سال‌ بود. جوش‌ نخوردن‌ در 3 بيمار ايجاد شد كه‌ 2 نفر از آنها سن‌ بيشتر از 70 سال‌ وشكستگي‌ با جابجايي‌ داشتند. نكروز آسپتيك‌ در 2 بيمار به‌ وقوع‌ پيوست‌.

         تا آخرين‌ پيگيري‌، در مجموع‌ 14 شكستگي‌ به‌ يونيون‌ منجر شد كه‌ در 12 مورد آنها عوارض‌ ديررس‌ ظاهر نشد. در هيچ‌ يك‌ از بيماران‌ بالاي‌ 70 سال‌، با شكستگي‌ با جابجايي‌، يونيون‌ بدون‌ عارضه‌ ديده‌ نشد.

         بنابراين‌ درصد بيماراني‌ كه‌ دچار عارضه‌ جوش‌ نخوردن‌ شدند، پانزده‌ درصد و درصد آنها كه‌ دچار نكروز آسپتيك‌ شدند ده‌ درصد بود.

 

 بحث‌

         هدف‌ از انجام‌ اين‌ تحقيق‌، توزيع‌ فراواني‌ عوارض‌ جوش‌ نخوردن‌ ونكروز آسپتيك‌ متعاقب‌ شكستگيهاي‌ داخل‌ كپسولي‌ گردن‌ فمور دربيماران‌ گروه‌ سني‌ 75 - 65 سال‌ پس‌ از اينترنال‌ فيكسيشن‌ است‌. علت‌ انتخاب‌ اين‌ گروه‌ سني‌، اختلاف‌ نظر در مورد حفظ‌ يا جايگزين‌ نمودن‌ سرفمور پس‌ از شكستگيهاي‌ ناحيه‌ گردن‌ فمور دراين‌ گروه‌ بيماران‌ است‌.

         Hunter  در يك‌ مرور كلي‌ بر منابع‌ موجود درصد فراواني‌ نتايج‌ كلينيكي‌ جايگزيني‌ سر با پروتز را نامطلوب‌ گزارش‌ كرد وريت‌ بالايي‌ از در رفتن‌ پروتز عفونت‌، درد و مرگ‌ و مير گزارش‌ نمود كه‌ اين‌ ارقام‌، براي‌ موارد مشابهي‌ كه‌ اينترنال‌ فيكسيشن‌ شده‌ بودند، به‌ مراتب‌ بالاتر بود(7).

         به‌ طور كلي‌ در صورتي‌ كه‌ اينترنال‌ فيكسيشن‌ به‌ يونيون‌ شكستگي‌ منجر شود، نتايج‌ كلينيكي‌ چون‌ رضايت‌ بيمار ودامنه‌ حركتي‌ مفصل‌ بهتر مي‌باشد(7).

         مقايسه‌ فراواني‌ عوارض‌ جوش‌ نخوردن‌، نكروز آسپتيك‌ در اين‌ تحقيق‌، با نتايج‌ بدست‌ آمده‌ در مطالعات‌  Hunter  (7) و  AO ( Association Organization ) (8) تفاوت‌ معني‌داري‌ را نشان‌ نمي‌دهد، امّا بررسي‌ نتايج‌ به‌ تفكيك‌ گروه‌ سني‌ در شكستگيهاي‌ با جابجايي‌، نشان‌ دهنده‌ تفاوتهاي‌ چشمگير بين‌ دو گروه‌ سني‌ 69 - 65 سال‌ و 75 - 70 سال‌ مي‌باشد.

         اكثر مواردي‌ كه‌ منجر به‌ نتايج‌ نامطلوب‌ شد، در گروه‌ سني‌ 75-70 سال‌ قرار دارند به‌ گونه‌اي‌ كه‌ در اين‌ گروه‌ سني‌، هيچ‌ شكستگي‌ بدون‌ ايجاد عارضه‌ جوش‌ نخورده‌ و با وجود اين‌ كه‌ تعداد بيماران‌ اين‌ گروه‌ فقط‌ 25 درصد كل‌ بيماران‌ را تشكيل‌ مي‌دهد، 75 درصد موارد  failure of fixation ، 67 درصد موارد نان‌ يونيون‌ و 50 درصد موارد نكروز آسپتيك‌ ايجاد شده‌ است‌.

         تجزيه‌ و تحليل‌ عوامل‌ موثر در ايجاد اين‌ عوارض‌ چند نكته‌ را روشن‌ مي‌سازد.

 كامل‌ يا ناكامل‌ بودن‌ جابجايي‌ روي‌ پيش‌آگهي‌ درمان‌ تأثير گذارده‌ به‌ گونه‌اي‌ كه‌ پيش‌آگهي‌ در موارد با جابجايي‌ كامل‌ بدتر خواهد بود؛ شدت‌ استئوپوروز وكيفيت‌ فيكساسيون‌ نقش‌ اساسي‌ در پيش‌آگهي‌ داشته‌ واغلب‌ موارد  Failure of fixtion  در گروه‌ با استئوپوروز ديده‌ مي‌شود. سن‌ بيماران‌ نيز نقش‌ تعيين‌كننده‌ در انتخاب‌ روش‌ درماني‌ دارد به‌ گونه‌اي‌ كه‌ در سنين‌ بين‌ 70 تا 75 سال‌ به‌ علت‌ شيوع‌ بالاي‌ عوارض‌، بهتر است‌ از جايگزيني‌ سر استخوان‌ با پروتز استفاده‌ گردد و در سنين‌ بين‌ 70-65 سال‌ سعي‌ نمود با اينترنال‌ فيكسيشن‌ سر را حفظ‌ نمود.

         بنابراين‌، انتخاب‌ صحيح‌ بيمار، بررسي‌ دقيق‌ كيفيت‌ استخوان‌، جااندازي‌ آناتوميك‌ وكسب‌ فيكساسيون‌ محكم‌ و تسريع‌ در درمان‌، همه‌ در ايجاد نتايج‌ قابل‌ قبول‌ نقش‌ دارند.

 

 

 References

 1- David A. Richter J. Huffner T, Medial femoral neck fracture, femoral head preserving therapevtic concepts, Zentralbl Chir, 120 (11): 841-9; 1995.

 2- Wasikowski A. Korszynksi M. Gesich R. Kwiatkowski P, Moore hemiarthroplasty of the Hip for femoral neck fractures, Chir Narzadow Ruchu Orthopo pol, 59(1): 15-8; 1994.

 3- Robinson CM. Sara D, intracapsular Hip farctures. Results of management adopting a treatmcnt protocol, Clin Orthop, (302): 83-91; 1994.

 4- Saito N. Miyasaka T. Torivmi H, Radiographic factors predicting nonunion of displaced intracapsvlar femorol neck fractures, Arch Orthop Trauma Surg, 114(4): 183-7; 1995.

 5- Van Meeteren MC. de Vries LS. Hammacher ER. Vander Werken C. Reasonably good results of Hansson's pins in elderly patients with a medial femur neck fracture. Ned Tijdschr Geneeskd, 140(30): 1552-7; 1996.

 6- Delee JC. Fractures and dislocations of the hip. In: Rockwood and Green's Fractures in adults, Philadelphia: Lippincott, pp: 1659-739; 1996.

 7- Hunter GA, A comparsion of the USA of internal fixation and prosthetic replacoment for fresh fractures of the neck of the femur, Br J Surg, 56: 229-232; 1969.

 8- Kunxr EH. Lorz W. Bommaire F, Femoral neck fractures in adults: Joint sparing operations, J Results of an AO Collective study with 328 patients, Unfallchirurg, 98(5): 251-8; 1995.



 



 

 

 

عضویت رایگان در خبرنامه پزشکی Nedstat Basic - Free web site statistics ارتباط با مدیر سایت  

     Copyright © 2000-2010 irteb All right reserved