بانك اطلاعات بيماريها

پزشكان دندانپزشكان و..

داروخانه ها

بيمارستانها

درمانگاه ها

پاراكلنيك

تجهيزات پزشكي

پزشكان مقيم خارج

مقالات

Case Report

محاسبه طول عمر

گياهان دارويي

تغذيه و رژيم درماني

قد و  وزن  نرمال

واكسيناسيون

طب ورزشي و دوپينگ

بيماري هاي روز

قوانين و تعرفه هاي پزشكي

گالري عكس واطلسها

آمار حياتي وشاخصهاي بهداشتي  ايران

كنگره هاي جهاني پزشكي

همايشهاي پزشكي ايران

نمايشگاههاي پزشكي

بازآموزي

بيمه هاي درماني

سايتهاي پزشكي

نرم افزارهاي پزشكي

دانشگاههاي علوم پزشكي

انجمنهاي علمي پزشكي

روش پيگيري بيماريها

  
 بررسي بيماران مبتلا به درماتوميوزيت بستري شده در بيمارستان سينا اهواز از آذر 1369 لغايت اسفند 1378  


  بررسي بيماران مبتلا به درماتوميوزيت بستري شده در بيمارستان سينا اهواز از آذر 1369 لغايت اسفند 1378

دكتر ناديا درويش زاده

استاديار گروه پوست، بيمارستان سينا، دانشگاه علوم پزشكي اهواز

بيماري درماتوميوزيت يك بيماري مولتي سيستم اتوايميون مي‌باشد كه مي‌تواند اطفال و بالغين را درگير  كند. در طي بيماري ميوپاتي التهابي به همراه يافته‌ها و نشانه‌هاي مشخصة پوستي ديده مي‌شود. ضايعات پوستي معمولاً زودتر از ميوپاتي تظاهر مي‌كند ولي بعضي اوقات مي‌تواند همراه يا بعد از آن هم ديده شود. اين زمان در 56% بيماران بيش از يك سال تخمين زده مي‌شود(1). يافته‌هاي مشخصة پوستي شامل راش هليوتروپ و علامت گوترون مي‌باشد. راش هليوتروپ يك اريتم مايل به بنفش به تنهايي يا همراه با ادم ناحيه اطراف چشم است. علامت گوترون به شكل پاپول و پلاكهاي بنفش يا قرمز تيره مي‌باشد كه اغلب بر روي برجستگي‌هاي استخواني (بخصوص بر روي مفاصل انگشتان دست) ظاهر مي‌‌شوند وگاهاً بعد از مدتي نماي پوئي كيلو در ميك يا آتروفيك پيدا مي‌كنند. ساير يافته‌هاي پوستي شامل تغييرات كوتيكولار (تلانژكتازي اطراف ناخن، ديستروفي كوتيكولار)، پوئي كيلودرما، اريتم پروانه‌اي، افزايش حساسيت به نور آفتاب و آلوپسي پوسته‌دار (2) مي‌باشد. كلسينوزيس كوتيس يافته غيرشايع در نوع درماتوميوزيت اطفال مي‌باشد.

بيماري درماتوميوزيت يك بيماري مولتي سيستم است و درطي آن علائم مفصلي، ريوي و قلبي ممكن است ديده شود. فرم اطفال همراه با واسكولوپاتي مي‌باشد. در نوع بالغين ممكن است درماتوميوزيت همراه با بدخيمي ديده شود. اين ميزان از كمتر از 10% تا بالاي 50% تخمين زده مي‌شود(3). شايعترين بدخيمي همراه شامل كانسرپستان، ريه، معده و  دستگاه تناسلي زنان مي‌باشد. شروع بدخيمي ممكن است جلوتر، همزمان يا به دنبال شروع درماتوميوزيت باشد. مطالعات اخير نشان مي‌دهد كه ريسك ايجاد بدخيمي 2 سال بعد از تشخيص درماتوميوزيت كاهش مي‌يابد(4). اتيولوژي بيماري ناشناخته است ولي مطمئناً عوامل متعددي از جمله ژنتيك، عوامل عفوني، داروها ، مواد شيميايي و مكانيسم‌هاي ايمني در بروز آن نقش دارند(5). چندين عامل عفوني بخصوص ويروس كوكساكي ، ويروس HIV و توكسوپلاسموزيس (8-6) در بروز بيماري نقش دارند.

از نقطه نظرآزمايشگاهي بالابودن سطح سرمي كراتين فسفوكيناز CPK، آلدولاز ولاكتيك دهيدروژناز LDH  بصورت شايع در بيماران ديده مي‌شود(2). دو تست اول جهت مانيتور كردن فعاليت بيماري و پاسخ به درمان مفيد هستند. از كارهاي تشخيصي ديگر انجام الكتروميوگرافي EMG است كه تغييرات خاصي را به نفع ميوپاتي نشان مي‌دهد.

در سال 1975 Bohan و Peter كرايترياي تشخيصي براي‌بيماري‌درماتوميوزيت و پلي‌ميوزيت پيشنهاد كردند(3) اين كرايتريا در جدول شماره 1 نشان داده شده‌اند.

اين مطالعه به منظور جمع‌آوري يافته‌هاي دموگرافيك، علائم باليني و آزمايشگاهي، وجود بيماري همراه در بيماريان مبتلا به درماتوميوزيت در اهواز انجام گرفت.

 روش اجرا

10 بيمار با تشخيص قطعي درماتوميوزيت در بخش پوست بيمارستان سينا اهواز از آذر1369 لغايت اسفند 1378 بستري شدند كه پرونده اين بيماري جهت مطالعه و ارزيابي علائم باليني و آزمايشگاهي مورد بررسي قرار گرفت. بعضي از اين بيماران چندين نوبت بستري شده و پس از كنترل بيماري مرخص شده بودند كه اطلاعات از روي پرونده‌هاي آنها جمع‌آوري شد. مطالعه بصورت گذشته‌نگر و با مراجعه به بايگاني بيمارستان و مطالعه پرونده بيماران صورت گرفت. در اين مطالعه سن، جنس، علائم پوست، اولين تظاهر پوستي، وجود ضعف عضلاني، فاصله بين بروز ضايعه پوستي و ميوپاتي، همراهي با ساير بيماريها جهت بررسي علائم باليني و همچنين آزمايشات سرمي مربوط به اندازه‌گيري سطح CPK، آلدولاز، LDH، ترانس آمينازها، انجام EMG و بيوپسي پوست جهت بررسي يافته‌هاي آزمايشگاهي بيماران ثبت و بررسي شدند.

 يافته‌ها

يافته‌هاي باليني بيماران مبتلا به درماتوميوزيت بستري شده در بخش پوست بيمارستان سينا اهواز در جدول شماره 2 نشان داده شده است.

تستهاي آزمايشگاهي انجام شده شامل اندازه‌گيري سطح آلدولاز، CPK،LDH  و SGOT بود. آلدولاز در 6 بيمار انجام شد كه در 1 بيمار بالا گزارش شد و بقيه سطح طبيعي آلدولاز را داشتند. CPK در 7 بيمار انجام شد كه در 5 بيمار بالا و در 2 بيمار طبيعي گزارش شد. LDH  در 8 بيمار انجام شد كه در 5 بيمار بالا و در 3 بيمار طبيعي بود. SGOT در 8 بيمار انجام شد كه در 7 بيمار بالا و در 1 بيمار طبيعي گزارش شد. EMG در 9 بيمار انجام شد كه در همه بيماران نتايج آن با ميوپاتي ناشي از درماتوميوزيت مطابقت داشت. بيوپسي پوست در 7 بيمار انجام شد كه يافته‌هاي آسيب شناسي در همه آنها با تغييرات درماتوميوزيت مطابقت داشت.

يكي از بيماران در طي دوره حاملگي مبتلا به درماتوميوزيت شد كه به علت شدت بيماري و عدم پاسخ به درمان لازم سقط جنين درماني شد. اين بيمار در طي دوره بيماري مبتلا به پنوموني و آبسه پري آنال شد. حاملگي مجدد باعث عود بيماري كنترل شده وي شد. يكي از بيماران اختلال در بهبود محل بيوپسي نشان داد. هيچكدام از بيماران در طي دوره درمان و پيگيري شواهدي از وجود يك بيماري بدخيم زمينه‌اي را نشان ندادند.

 بحث

بيماري درماتوميوزيت نسبت به ساير بيماريهايي با منشاء خودايمني بافت همبند نظير لوپوس اريتماتوس سيستميك (SLE) و سيستميك اسكلروزيس نادرتر است. به همين دليل در طي مدت 9 سال تعداد بيماران با تشخيص قطعي بر اساس معيار Bohan و Peter  فقط 10 نفر بود حال آنكه درمدت مشابه بيماران مبتلا به SLE  در همين مركز حدوداً 4 برابر بيشتر بود(9). بيماري مي‌تواند بالغين و كودكان را گرفتار كند. فرم اطفال درماتوميوزيت اغلب بچـه‌هاي 2 تا 15 ساله را مبتلا مي‌كند(10) و نوع بالغين غالباً در فاصله سني 40 تا 60 سالگي ديده مي‌شود(11). در اين مطالعه نيمي از بيماران در گروه سني زير 16 سال و نيمي ديگر مبتلا به نوع بالغين درماتوميوزيت بودند. بيماري درماتوميوزيت در زنان 2 برابر شايعتر از مردان مي‌باشد(11). ولي در بين بيماران ما اين نسبت 9 برابر بود. براي اين تفاوت قابل ملاحظه در شيوع جنسي بيماران در اين منطقه توجيه قابل قبولي وجود ندارد. شايد اگر تعداد بيماران و مدت مطالعه طولاني‌تر باشد اين نسبت به نسبتهاي گزارش شده نزديكتر شود. يافته مشخصة پوستي در بيماران مبتلا به درماتوميوزيت راش هليوتروپ و پاپولهاي گوترون هستند و اين دو علامت احتمالاً به عنوان يافته‌هاي پاتوگنومونيك بيماري تلقي مي‌شوند(3). در بين بيماران ما 9 بيمار داراي راش هليوتروپ بودند كه اين راش علامت اوليه بروز بيماري در اين گروه بود. راش هليوتروپ ندرتاً در SLE يا اسكلرودرما ديده مي‌شود بنابر اين وجود آن به احتمال زياد نشانه بروز درماتوميوزيت است(2). 6 بيمار داراي پاپولهاي گوترون بودند. اين پاپولها ممكن است با ضايعات پاپولي SLE اشتباه شود ولي تفاوتي كه دارد اين است كه پاپولها در بيماري SLE قرمز هستند تا اينكه مايل به بنفش باشند. تفاوت ديگر اينكه معمولاً در SLE ضايعات پاپولي بين مفاصل و روي بندهاي انگشتان قرار دارند حال آنكه در درماتوميوزيت عمدتاً بر روي مفاصل قرار مي‌گيرند. با اين حال افتراق باليني آنها هميشه امكانپذير نمي‌باشد(3و2).

ساير تغييرات پوستي كه ممكن است در درماتوميوزيت ديده شود شامل پوئي كيلودرما،‌اريتم پروانه‌اي، افزايش حساسيت به نور آفتاب(3 و 2)، تغييرات كوتيكولار و تلانژكتازي بر روي چين ناخنها(2)، ادم پلك و اطراف چشم، فنومن رينود(11) و كليسينوزيس كوتيس(3) مي‌باشند. ادم اطراف چشم و صورت در 6 بيمار، تغييرات كوتيكولار در 5 بيمار، اريتم صورت و يا تنه در 5 بيمار، هيپرپيگمانتاسيون در 4 بيمار، پوئي كيلودرما در 2 بيمار، ضايعات اولسراتيو و افزايش حساسيت به نور هر كدام در 2 بيمار و كلسينوزيس كوتيس در 1 بيمار ديده شد. در يك بررسي كه توسط Callan و Castler به مدت 5 سال بر روي بيماران درماتوميوزيت انجام شد، تغييرات پوست سر در 14 بيمار از 17 بيمار مورد مطالعه ديده شد. در همه اين بيماران گرفتاري پوست سر بصورت پلاكهاي پوسته‌دار و آتروفيك اريتماتو بود. بطوريكه در بعضي از آنها قبل از بروز علائم درماتوميوزيت تشخيص پسوريازيس يا درماتيت سبورئيك داده شده بود(12). در يكي از بيماران ضايعات پوست سر در موقع تشخيص درماتوميوزيت به شكل ضايعات ندولر التهابي و بعضاً همراه با ترشح سرمي-خوني كه عفونت ثانويه نيز به آن اضافه شده بود، ديده شد ولي در هيچكدام از بيماران شواهدي از تغييرات پوسته‌دار و آتروفيك مشاهده نشد.

ضايعات پوستي معمولاً زودتر از ضعف عضلاني ظاهر مي‌شود ولي گاهي بطور همزمان يا بعد از شروع ضعف عضلاني ممكن است ديده شود(3). در يك بررسي در 56% بيماران علائم پوستي زودتر از ضعف عضلاني ظاهر شدند(13). در بيماران ما در 5 بيمار نشانه‌هاي جلدي زودتر از ضعف عضلاني ظاهر شد. در يك بيمار بطور همزمان و در 4 بيمار شروع بيماري با ضعف عضلاني بود و بعداً راش هليوتروپ ظاهر شد. اين يافته تقريباً مشابه نتايج ساير مطالعات است. در يك بررسي شامل 50 بيمار فاصله بين بروز نشانه‌هاي جلدي و ضعف عضلاني بيش از يكسال بود ولي اين موضوع در مورد بيماران ما صدق نمي‌كرد زيرا در 5 بيماري كه ضايعات جلدي زودتر از ميوپاتي ظاهر شد حداقل زمان 2 هفته و حداكثر آن 6 ماه بود.

ميوپاتي بطور اوليه عضلات پروگزيمال اندامها را بطور قرينه درگير مي‌كند و تدريجاً در طي چند هفته پيشرفت مي‌كند(3). اولين علامت ضعف و درد عضلاني است كه مي‌تواند به شكل ناتواني در بالارفتن از پله يا شانه‌كردن موها خود را نشان دهد(11). وجود ديسفاژي يا ديسفوني نشانه سير پيشرونده بيماري است و همراه با پيش آگهي بدتري مي‌باشد(2). 9 بيمار ما ضعف عضلاني پروگزيمال را بطور سيستميك داشتند و تنها 1 بيمار علاوه بر ضعف عضلات پروگزيمال درگيري عضلات نازوفارنكس را داشت كه منجر به ديسفاژي و رگورژيتاسيون در بيمار شده بود. اين بيمار خانمي حامله بود كه نسبت به سايرين بيماري با سير پيشرونده و مقاومتر به درمان داشت.

بيماري درماتوميوزيت يك بيماري مولتي سيستم است. آرترالژي و آرتريت در بيش از 4/1 بيماران ممكن است ديده شود(2). در 4 بيمار ما آرتريت و آرترالژي ديده شد كه كمي بيش از گزارش سايرين است. بيماري ريوي در 15 تا 30%‌ بيماران ديده مي‌شود و پنومونيت انترستيسيل ممكن است تظاهر ريوي بيماري باشد كه بطور شايع در بيماران با گرفتاري مري خود را نشان مي‌دهد(2). در يكي از بيماران ما پنومونيت ديده شد. اين بيمار همان بيماري است كه گرفتاري مري را بصورت رگورژيتاسيون و ديسفاژي داشت.

بيماري درماتوميوزيت مي‌تواند با ساير بيماري‌هاي بافت همبند ا زجمله SLE همراه باشد كه در اين صورت آن را به عنوان سندرم همپوشان overlap  در نظر مي‌گيرند. در اين مطالعه بيماراني مورد بررسي قرار گرفتند كه ANA منفي داشتند لذا همراهي آن با SLE مد نظر نبوده است.

دربررسي كه در بيماران از نظر احتمال وجود بيماريهاي همراه انجام شد، هيچكدام بيماري خاصي را كه بتوان بعنوان بيماري همراه دانست نداشتند. فقط يك بيمار كه در طي حاملگي دچار درماتوميوزيت شده بود، علاوه بر پنومونيت دچار آبسه پري آنال نيز شد و يك بيمار ديگر اختلال در بهبود محل بيوپسي نشان داد. ميزان بروز بدخيمي همراه با درماتوميوزيت از زير 10% تا بالاي 50% گزارش شده است(3). در يك بررسي وسيعتر شيوع آن 20 تا 25% گزارش شده است(2). تفاوت در كرايترياي تشخيصي، وسعت بررسي از نظر وجودبدخيمي و مدت پيگيري بيماران ممكن است دليلي بر اين اختلاف آماري باشد. در هر صورت هيچكدام از بيماران ما با بررسيهاي باليني و آزمايشگاهي شواهدي از بدخيمي زمينه را در موقع تشخيص درماتوميوزيت نداشتند. ازآن جا بدخيمي مي‌تواند مدتي بعد خود را نشان دهد لازم است كه بيماران براي مدتي طولاني تحت نظر باشند.

از نقطه نظر آزمايشگاهي به نظر مي‌رسدCPK  اختصاصي‌ترين تست براي تشخيص باشد. از طرف ديگر يك تست در دسترس است و جهت بررسي اثر درماني نيز بكار مي‌رود(2). CPK معمولاً اولين آنزيمي است كه در طي بيماري بالا مي‌رود و اغلب هفته‌ها يا ماهها قبل از ضعف عضلاني ممكن است بالا باشد(3). در نيمي از بيماران ما CPK بالا بود و 1 بيمار CPK طبيعي داشت. سطح سرمي LDH و SGOT نيز ممكن است در فاز حاد بيماري بالا رود. ميزانLDH در 5 بيمار ما بالا بود و SGOT در 7 بيمار سطح بالاتر از طبيعي نشان داد. بعد از CPK سطح سرمي آلدولاز از اهميت بالايي برخوردار است (3). امادر نيمي از بيماران ماكه اين تست انجام شد، فقط 1 مورد بالا گزارش شد كه شايد اشكال در نحوه اندازه‌گيري آن و نقص آزمايشگاهي باشد. نتايج تستهاي آزمايشگاهي در بعضي از بيماران حتي در فاز حاد بيماري ممكن است طبيعي باشد(14).

ازكارهاي تشخيصي ديگر انجام الكتروميوگرافي، بيوپسي عضله ، اولتراسونوگرافي و يا MRI  مي‌باشد. در 9 بيمار ما EMG انجام شد كه همگي آنان تغييرات دياگنوستيك ميوپاتي را نشان دادند. 8 بيمار بيوپسي پوست انجام دادند كه نتايج آن با تغييرات پاتولوژيك به نفع درماتوميوزيت مطابقت داشت.

نتيجه اين مطالعه نشان ميدهد كه شيوع بيماري درماتوميوزيت در اهواز در اطفال و بالغين تقريباً برابر است و شيوع بيماري در زنان بسيار بالاتر از مردان است. ميزان بروز بدخيمي بسيار كمتر از گزارشات موجود مي‌باشد. ولي از نظر علائم باليني و تغييرات آزمايشگاهي تفاوت چشمگيري با سايرگزارشات موجود ديده نمي‌شود. اصولاً سن، شدت بيماري عضلاني و گرفتاري سيستميك پيش آگهي بيماران را تحت تأثير قرار مي‌دهد و كساني كه فيبروز ريوي و يا ديسفاژي دارند داراي پيش آگهي بدتري هستند.

 

جدول 1- شاخصهاي تشخيصي Bohan  و Peter  براي درماتوميوزيت و پلي ميوزيت

1-     ضعف قرينه عضلات پروگزيمال

2-     شواهد مثبت بيوپسي عضله

3-     بالارفتن آنزيمهاي عضلاني سرم

4-     يافته‌هاي كاراكترستيك الكتروميوگرافي

5-     يافته‌هاي مشخص پوستي

ميزان اطمينان براي تشخيص:

قطعي (Definite)

سه يا چهار شاخص (به اضافه ضايعه پوستي) براي درماتوميوزيت

چهار شاخص (بدون ضايعه پوستي) براي پلي ميوزيت

محتمل (Probable)

2شاخص (به اضافه ضايعه پوستي) براي درماتوميوزيت

3شاخص (بدون ضايعه پوستي) براي پلي ميوزيت

ممكن (Possible)

1شاخص (به اضافه ضايعه پوستي) براي درماتوميوزيت

2شاخص (بدون ضايعه پوستي) براي پلي ميوزيت

جدول 2- يافته‌هاي باليني بيماران مبتلا به درماتوميوزيت بستري شده در بخش پوست بيمارستان سينا اهواز

از آذر 1369 لغايت اسفند 1378

شماره

سن (سال)

جنس

اولين تظاهر بيماري

اولين علامت پوستي

ساير نشانه‌ها

فاصله بين ضايعات پوستي و عضلاني

بيماري همراه

1

5/5

زن

پوستي

راش هليوتروپ

پاپول گوترون، حساسيت به  نور، ادم صورت، تب، لنفادنوپاتي

5/2 ماه

-

2

8

زن

عضلاني

راش هليوتروپ و اريتم صورت

پاپول گوترون

2 ماه

-

3

11

زن

هر دو

كلسيفيكاسيون و راش هليوتروپ

خارش، هيپرپيگمانتاسيون، اريتم پلك، تغييرات كوتيكولار، پاپول گوترون

همزمان

--

4

14

زن

عضلاني

راش هليوتروپ

پاپول گوترون، تغييرات كوتيكولار، تورم صورت

2 ماه

اختلال در بهبود محل بيوپسي

5

16

مرد

پوستي

راش هليوتروپ و حساسيت به نور

پاپول گوترون ، هيپرپيگمانتاسيون و پوئي كيلودرما، اريتم صورت

2 هفته

-

6

20

زن

پوستي

راش هليوتروپ  و پاپول گوترون و حساسيت به نور

تورم صورت، اريتم صورت، درد مفاصل

6 ماه

-

7

21

زن

عضلاني

راش هليوتروپ و پاپول گوترون و حساسيت به نور

ادم صورت و اندام، تغييرات كوتيكولار، اولسر جلدي، هيپرپيگمانتاسيون، اريتم تنه، تب،‌درد مفاصل

1 ماه

حاملگي، پنوموني، آبسه پري آنال

8

40

زن

پوستي

خارش و اريتم

تورم صورت، پوئي كيلودرما، هيپرپيگمانتاسيون منتشر، اولسر

1ماه

-

9

47

زن

پوستي

راش هليوتروپ

ادم صورت، پاپول گوترون، تغييرات كوتيكولار، تورم مفاصل

5/1ماه

-

10

63

زن

عضلاني

راش هليوتروپ

اريتم صورت، تغييرات كوتيكولار، تورم مفاصل

4 ماه

-

 منابع

 1-               Dawkins MA, Jorizzo JL, Walker FO, et al. Dermatomyositis: A dermatology-based case series. J Am Acad Dermatol 1998;38:397-404.

2-     Callen JP. Dermatomyositis. Lancet 2000; 355:53-57.

3-     Ghate J, Katsambas A, Augerinou G, et al. A therapeutic update on dermatomyositis/ polymyositis.Int J Dermatol 2000;39:81-87.

4-     Chow WH, Gridley G, Mellemkjear L, et al. Cancer Causes Control 1995; 6:9-13.

5-Strauss KW, Hermann GB, Khamashta MA, et al. Polymyositis –dermatomyositis: a clinical review. Postgrad Med J 1989; 65: 437-43.

6-Trarers RL, Hughes GVR, Cambridge G, et al. Coxsackie B neutralisation titer in polymyositis/ dermatomyositis. Lancet 1977; 11: 1268.

7-Dalakas MC, Pezeshkpour GH, Gravell M, et al. Polymyositis associated with AIDS retrovirus. JAMA 1987; 256: 2381-83.

8-Magid SK, Kagen LJ.Serologic evidence for acute toxoplasmosis in polymyositis-
dermatomyositis.Am J Med 1983; 75: 313-20.

9- يعقوبي ر، فتحي ژ. تظاهرات پوستي لوپوس اريتماتوسيستميك : مطالعه‌اي از اهواز. فصلنامه بيماريهاي پوست. 1379؛ 3: 41-35.

10-Collison CH, Sinal SH, Jorizzo  JL, et al. Juvenile dermatomyositis and polymy-ositis: a follow up study of long term sequelae. South Med J 1998;91:17-22.

11-Rowell NR, Goodfield MJD. The  connective tissue diseases. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (eds). Textbook of dermatology. Oxford: Blackwell Scientific Publication, 1998: 2555-65.

12-Kasteler JS, Callen JP. Scalp involvement in dermatomyositis: Often overlooked or misdiagnosed. JAMA 1994; 272:1939-41.

13-Rockerbic NR, Woo TY, Callen JP, et al. Cutaneous changes of dermatomyositis precede muscle weakness. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 629-32.

14-Goel KM, King M. Dermatomyositis/ Polymyositis in children. Scott Med J 1986; 31: 15-19.

 

 



 

 

 

عضویت رایگان در خبرنامه پزشکی Nedstat Basic - Free web site statistics ارتباط با مدیر سایت  

     Copyright © 2000-2010 irteb All right reserved